Pragmatisk randomisert prøveversjon av ESC 0/1 versus 0/3 timers Troponin Pathway (MACROS2)

1. etterforskerne foreslår å sammenligne 2 "gullstandard" NICE anbefalte/ESC guideline-støttede veier; den akselererte 0-1-timers troponin-banen versus den konvensjonelle 0-3-timers-banen, i en randomisert multisenterkontrollert studie.

   1. Det primære resultatet er å sammenligne prosentandel sikker (med vekt og beregning av prøvestørrelse på sikkerhet) utslipp med 4 timer fra presentasjon ved hjelp av 0-3 timer versus 0-1 time (med 0 time i begge veier som inkluderer utslipp ved å bruke deteksjonsgrensen).
   2. etterforskerne foreslår å bruke høysensitiv troponin T (hs cTnT) (ROCHE, Elecsys-analyse da dette for tiden er i rutinemessig klinisk bruk på stedet) for dette formålet og også utføre sammenlignende analyser ved å bruke en høysensitiv troponin I (hs cTnI)-analyse ( ABBOTT, arkitekt).
2. Overflødig blodprøve vil også bli brukt til å evaluere point of care-testing (POCT), med ytterligere blodprøve tatt for POC. Disse prøvene vil bli tatt som en del av rutinemessig klinisk pleie og vil ikke kreve ytterligere venepunktur (og vil kun bli analysert hvis samtykke er innhentet for vevsbruk i forskning). Et co-primært endepunkt vil være troponin (POCT) utelukket av enkeltprøver (med en verdi på <4ng/l hos de med brystsmerter >3 timer fra presentasjon) som vurdert i den nylige APACE-studien av triage ekte POC.11 En sammenligning av denne regelen når det gjelder effektivitet (prosent utslipp) og sikkerhet (følsomhet) vil bli gjort med ROCHE lod (<5ng/l)12 og den optimaliserte regelen fra Abbott architect (HSTNI<5ng/l)13

2.2 Sekundære mål

1. Den relative ytelsen til Abbott Architect høysensitiv troponin I (hs TnI), Quidel's TriageTrue og Siemens Attellica troponin I-analyse vil også bli vurdert i form av primære og sekundære endepunkter ved referanse til høysensitiv troponin T (hs cTnT) med kutt- poeng for Abbott hs-cTn I fra BACC-studien brukt for 0-1-timers traseen.14
2. Ytelsen til den nye maskinlæringsalgoritmen, Myocardial Ischemic Injury Index (MI3, Abbott) vil også bli vurdert retrospektivt med hensyn til sikkerhet og effekt. Denne delstudien med fullstendig anonymiserte data vil bli utført i samarbeid med medforskere fra Abbott Diagnostics (vedlegg 1).
3. For å forstå om lave nivåer av Growth Differentiation Factor (GDF-15), kan utvide sikker utslipp utover LOD. Dette vil bli testet for retrospektivt i lagrede plasmaprøver.
4. For å vurdere om troponinprøver ved behandlingstidspunkter på 1 til 3 timer (tilleggsprøver) gjenspeiler gullstandard høysensitiv troponinanalyse med hensyn til diagnose av akutt eller kronisk myokardskade og/eller hjerteinfarkt type 1 eller type 2.

3) Hypotese om at en akselerert 0-1-times troponinprotokoll, når den implementeres i klinisk praksis som en pragmatisk RCT, vil bevirke sikker utskrivning med større antall utskrevet, innen 4 timer fra presentasjon, sammenlignet med bruken av den mer konvensjonelle 0-3 time troponinprotokoll.

Midler for å teste hypotese: En to-arms parallell gruppe, to-senter randomisert kontrollert studie av 0-1-times høysensitiv troponin T (hs cTnT) sammenlignet med en 0-3-timers bane som regler for rask utflod av mistenkt ACS. (begge inkluderer enkelt presentasjonsprøvegrense for deteksjon (LOD) høysensitiv troponin som en regel for utslipp, eller grense valgt av produsenten).

Kraften til studien er sikkerhet snarere enn prosentvis utskrivning oppnådd innen 4 timer, da dette er hovedfokuset for klinikere og helseinstitusjoner. (I kraft av den tidligere prøvetakingen vil 0-1-timers troponinprøvetaking sannsynligvis tillate større utslipp med 4 timer, og prøvestørrelsen av sikkerhetsmessige årsaker tilsvarer lett dette aspektet).

4. Utfall: 4.1 Primært endepunkt

1) etterforskerne vil sammenligne sikker utslipp ved hver strategi (dvs. ESC 0-1 time trasé versus 0-3 trase) og andelen faktisk utskrevet av hver trase etter 4 timer. Den nøyaktige definisjonen av sikkerhet vil være prosentandel (av kohort randomisert til hver vei) trygt utskrevet etter 4 timers presentasjon til ulykke og nødsituasjon (sikkerhet vil bli bedømt ut fra type 1 hjerteinfarkt, kardiovaskulær død etter 4 uker med sensitivitet >98 % - studien vil bli drevet på sikkerhet for å fastslå om 0-1-times ytelse tilsvarer 0-3-timers prøvetaking ved hjelp av en ikke-mindreverdighetsanalyse - se statistikk).

(Type 1 hjerteinfarkt skyldes akutt koronar aterotrombotisk myokardskade med enten plakkruptur eller erosjon og ofte assosiert trombose. Det vil også bli foretatt en egen analyse med inkludering av type 2 MI samt type 1 MI som endepunkt

4.2 Ko-primært endepunkt: Det vil være en sammenligning av sanntidsytelsen til troponin-analysen (POCT) med den for en prøve sendt til analyse i laboratoriet (gjeldende gullstandard for sentral laboratorieanalyse ved bruk av HS cTn). Den primære interessen vil være i presentasjonsprøve POC-uteslutning (triage sann (quidel) POC <4ng/l med CP-debut >3 timer sammenlignet med LOD eller optimalisert utelukkelse av ROCHE (elecsys)-analyse, siemens attelica og Abbott architect. Det vil bli gjort en lignende sammenligning med siemens VTLI troponin I POC-analyse ved bruk av FDA-godkjente cut-points for MI-utelukkelse

4.3 Sekundære endepunkter:

1. Type 1 hjerteinfarkt (bedømt ved bruk av Abbott hs cTnI) og kardiovaskulær død* etter 4 uker (mål for sikkerhetsnegativ prediktiv verdi (NPV) >99,5 % og sensitivitet >98 %). (co-primært endepunkt). Denne analysen vil bli gjentatt med både type 1 og 2 MI-definisjon. (forhåndsspesifisert sekundæranalyse)
2. Alle forårsaker død, hjerteinfarkt type 1 og akutt eller akutt revaskularisering. Denne analysen vil bli gjentatt med både type 1 og 2 MI-definisjon. (forhåndsspesifisert sekundæranalyse)
3. Andel med utelukkelse eller regel inn MI i 0-1 time og 0-3 timer
4. Prediksjon av MI med myokardisk iskemisk skadeindeks (MI3) algoritme9
5. HEART ≤3 og en modifisert HJERTEScore for utelukket MI etter 30 dager15
6. Proporsjon med gjentatte presentasjoner til ulykke og nødsituasjon innen 30 dager
7. Andel som gjennomgår koronar angiografi og koronar revaskularisering i 0-1 versus 0-3 timers bane
8. Utførelse av troponinprøver ved behandlingstidspunkter etter 1 til 3 timer (ytterligere prøver til 0 timer) med hensyn til diagnose av akutt eller kronisk hjerteskade og/eller hjerteinfarkt type 1

9. Utelukk MI med GDF-15 (vekstdifferensieringsfaktor 15)

   • Kardiovaskulære dødsfall inkluderer dødsfall som følge av hjerteinfarkt (MI), plutselig hjertedød, død på grunn av hjertesvikt (HF), død på grunn av hjerneslag, død på grunn av kardiovaskulære prosedyrer, død på grunn av kardiovaskulær blødning og død på grunn av andre kardiovaskulære årsaker og dødsfall som ikke har en klar ikke-kardiovaskulær årsak.