Ensaio randomizado pragmático da via troponina ESC 0/1 versus 0/3 horas (MACROS2)

1. os investigadores propõem comparar 2 vias 'padrão ouro' recomendadas pelo NICE / respaldadas pelas diretrizes da ESC; a via clínica acelerada da troponina de 0 a 1 hora versus a via convencional de 0 a 3 horas, em um estudo multicêntrico randomizado controlado.

   1. O resultado primário é comparar a porcentagem de alta segura (com ênfase e cálculo do tamanho da amostra na segurança) em 4 horas a partir da apresentação por meio de 0-3 horas versus 0-1 hora (com 0 hora em ambas as vias incorporando alta usando o limite de detecção).
   2. os investigadores propõem o uso de troponina T de alta sensibilidade (hs cTnT) (ROCHE, ensaio Elecsys, uma vez que este está atualmente em uso clínico de rotina no local) para esse fim e também realizar análises comparativas usando um ensaio de troponina I de alta sensibilidade (hs cTnI) ( ABBOTT, Arquiteto).
2. A amostra de sangue redundante também será usada para avaliar o teste de ponto de atendimento (POCT), com amostra de sangue adicional coletada para POC. Essas amostras serão realizadas como parte do atendimento clínico de rotina e não exigirão punção venosa adicional (e só serão analisadas se houver consentimento para uso de tecido em pesquisa) da população. Um endpoint coprimário será a exclusão de amostra única por troponina no local de atendimento (POCT) (com um valor de <4ng/l naqueles com início de dor no peito >3 horas a partir da apresentação), conforme avaliado no recente estudo APACE de triagem verdadeiro POC.11 Uma comparação desta exclusão em termos de eficácia (porcentagem de descarga) e segurança (sensibilidade) será feita com ROCHE lod (<5ng/l)12 e a exclusão otimizada do arquiteto Abbott (HSTNI<5ng/l)13

2.2 Objetivos secundários

1. O desempenho relativo da troponina I de alta sensibilidade Abbott Architect (hs TnI), Quidel's TriageTrue e ensaio de troponina I Siemens Attellica também será avaliado em termos de endpoints primários e secundários por referência à troponina T de alta sensibilidade (hs cTnT) com cortes pontos para Abbott hs-cTn I do estudo BACC usado para a via de 0-1 hora.14
2. O desempenho do novo algoritmo de aprendizado de máquina, o Índice de Lesão Isquêmica do Miocárdio (MI3, Abbott) também será avaliado retrospectivamente em relação à segurança e eficácia. Este subestudo usando dados totalmente anônimos será realizado em associação com coinvestigadores da Abbott Diagnostics (apêndice 1).
3. Entender se baixos níveis de Fator de Diferenciação de Crescimento (GDF-15) poderiam expandir a descarga segura além do LOD. Isso será testado retrospectivamente em amostras de plasma armazenadas.
4. Para avaliar se as amostras de troponina no local de atendimento em pontos de tempo de 1 a 3 horas (amostras adicionais) espelham a análise de troponina de alta sensibilidade padrão-ouro com relação ao diagnóstico de lesão miocárdica aguda ou crônica e/ou infarto do miocárdio tipo 1 ou tipo 2.

3) Hipótese de que um protocolo acelerado de troponina de 0-1 hora, quando implementado na prática clínica como um RCT pragmático, resultará em alta segura com maior número de altas, 4 horas após a apresentação, em comparação com o uso do mais convencional 0-3 hora do protocolo de troponina.

Meios para testar a hipótese: Um grupo paralelo de dois braços, ensaio controlado randomizado de dois centros de troponina T de alta sensibilidade de 0-1 hora (hs cTnT) em comparação com um caminho de 0-3 horas como regras para alta rápida de suspeita de SCA. (ambos incorporando troponina altamente sensível de limite de detecção de amostra de apresentação única (LOD) como regra para descarga ou corte selecionado pelo fabricante).

O poder do estudo está na segurança e não na descarga percentual alcançada em 4 horas, pois esse é o foco principal dos médicos e instituições de saúde. (Em virtude da amostragem anterior, é provável que a amostragem de troponina de 0-1 hora permita descargas maiores em 4 horas e o tamanho da amostra para segurança acomoda facilmente este aspecto).

4. Resultados: 4.1 Ponto final primário

1) os investigadores irão comparar a descarga segura por cada estratégia (ou seja, a via ESC 0-1 hora versus a via 0-3) e a proporção realmente descarregada por cada via em 4 horas. A definição exata de segurança será a porcentagem (de coorte randomizada para cada via) liberada com segurança em 4 horas de apresentação ao acidente e emergência (a segurança será julgada por infarto do miocárdio tipo 1, morte cardiovascular por 4 semanas com sensibilidade > 98% - a o estudo será baseado em segurança para estabelecer se o desempenho de 0-1 hora é equivalente à amostragem de 0-3 horas por meio de uma análise de não inferioridade - ver estatísticas).

(O infarto do miocárdio tipo 1 é decorrente de lesão miocárdica aterotrombótica coronariana aguda com ruptura ou erosão da placa e, muitas vezes, trombose associada. Uma análise separada também será realizada com a inclusão do MI tipo 2, bem como do MI tipo 1 como desfecho

4.2 Ponto final co-primário: Haverá uma comparação do desempenho em tempo real do ensaio de troponina no local de atendimento (POCT) com o de uma amostra enviada para análise no laboratório (o padrão ouro atual da análise laboratorial central usando HS cTn). O interesse principal será na apresentação da amostra POC descartada (triagem verdadeira (quidel) POC <4ng/l com início de CP >3 horas em comparação com LOD ou exclusão otimizada do ensaio ROCHE (elecsys), siemens attelica e Abbott architect). Haverá uma comparação semelhante feita com o ensaio siemens VTLI troponina I POC usando pontos de corte aprovados pela FDA para exclusão de MI

4.3 Pontos finais secundários:

1. Infarto do miocárdio tipo 1 (adjudicado com o uso de Abbott hs cTnI) e morte cardiovascular* em 4 semanas (alvo para valor preditivo negativo de segurança (VPN) > 99,5% e sensibilidade > 98%). (endpoint co-primário). Esta análise será repetida incorporando a definição de MI tipo 1 e 2. (análise secundária pré-especificada)
2. Todas as causas de morte, infarto do miocárdio tipo 1 e revascularização de urgência ou emergência. Esta análise será repetida incorporando a definição de MI tipo 1 e 2. (análise secundária pré-especificada)
3. Proporção com IM descartado ou descartado nas horas 0-1 e 0-3 horas
4. Previsão de IM com algoritmo do índice de lesão isquêmica do miocárdio (MI3)9
5. HEART ≤3 e uma pontuação HEART modificada para IAM descartado em 30 dias15
6. Proporção com apresentações repetidas para acidente e emergência em 30 dias
7. Proporção submetida a angiografia coronária e revascularização coronária em 0-1 versus 0-3 horas
8. Desempenho de amostras de troponina no ponto de atendimento em pontos de tempo de 1 a 3 horas (amostras adicionais até 0 hora) com relação ao diagnóstico de lesão miocárdica aguda ou crônica e/ou infarto do miocárdio tipo 1

9. Exclusão de MI com GDF-15 (fator de diferenciação de crescimento 15)

   • Mortes cardiovasculares incluem mortes resultantes de infarto do miocárdio (IM), morte súbita cardíaca, morte por insuficiência cardíaca (IC), morte por acidente vascular cerebral, morte por procedimentos cardiovasculares, morte por hemorragia cardiovascular e morte por outras causas cardiovasculares. causas e mortes que não têm uma causa não cardiovascular clara.