Ensayo aleatorizado pragmático de la ruta de troponina ESC 0/1 versus 0/3 horas (MACROS2)

1. los investigadores proponen comparar 2 vías "estándar de oro" recomendadas por NICE/respaldadas por la guía ESC; la vía clínica acelerada de troponina de 0-1 horas frente a la vía convencional de 0-3 horas, en un estudio controlado multicéntrico aleatorizado.

   1. El resultado primario es comparar el alta segura porcentual (con énfasis y cálculo del tamaño de la muestra en la seguridad) a las 4 horas de la presentación por medio de 0-3 horas versus 0-1 hora (con la hora 0 en ambas vías incorporando el alta). utilizando el límite de detección).
   2. los investigadores proponen usar troponina T de alta sensibilidad (hs cTnT) (ensayo ROCHE, Elecsys, ya que actualmente se usa clínicamente de forma rutinaria en el sitio) para este propósito y también realizar análisis comparativos usando un ensayo de troponina I de alta sensibilidad (hs cTnI) ( ABBOTT, Arquitecto).
2. La muestra de sangre redundante también se utilizará para evaluar las pruebas en el punto de atención (POCT), y se tomará una muestra de sangre adicional para POC. Estas muestras se tomarán como parte de la atención clínica de rutina y no requerirán venopunción adicional (y solo se analizarán si se obtiene el consentimiento para el uso de tejidos en la investigación). Un criterio de valoración coprimario será el descarte de muestra única por troponina en el punto de atención (POCT) (con un valor de <4 ng/l en aquellos con inicio de dolor torácico >3 horas desde la presentación) según lo evaluado en el reciente estudio APACE de triaje verdadero POC.11 Se realizará una comparación de este descarte en términos de eficacia (porcentaje de descarga) y seguridad (sensibilidad) con ROCHE lod (<5ng/l)12 y el descarte optimizado de Abbott architect (HSTNI<5ng/l)13

2.2 Objetivos secundarios

1. El rendimiento relativo de la troponina I de alta sensibilidad (hs TnI) de Abbott Architect, el ensayo de troponina I TriageTrue de Quidel y Siemens Attellica también se evaluará en términos de los criterios de valoración primarios y secundarios por referencia a la troponina T de alta sensibilidad (hs cTnT) con corte- puntos para Abbott hs-cTn I del estudio BACC utilizado para la ruta de 0-1 hora.14
2. El rendimiento del nuevo algoritmo de aprendizaje automático, el índice de lesión isquémica del miocardio (MI3, Abbott) también se evaluará retrospectivamente con respecto a la seguridad y la eficacia. Este subestudio que utiliza datos completamente anónimos se realizará en asociación con coinvestigadores de Abbott Diagnostics (apéndice 1).
3. Comprender si los niveles bajos de factor de diferenciación de crecimiento (GDF-15) podrían expandir la descarga segura más allá del LOD. Esto se probará retrospectivamente en muestras de plasma almacenadas.
4. Evaluar si las muestras de troponina en el punto de atención en puntos temporales de 1 a 3 horas (muestras adicionales) reflejan el análisis de troponina de alta sensibilidad estándar de oro con respecto al diagnóstico de lesión miocárdica aguda o crónica y/o infarto de miocardio tipo 1 o tipo 2.

3) Hipótesis de que un protocolo acelerado de troponina de 0-1 horas, cuando se implemente en la práctica clínica como un ECA pragmático, producirá un alta segura con un mayor número de altas, a las 4 horas desde la presentación, en comparación con el uso del protocolo más convencional de 0-3 protocolo de troponina horaria.

Medios para probar la hipótesis: un ensayo controlado aleatorizado de dos centros y grupos paralelos de 0-1 hora de troponina T de alta sensibilidad (hs cTnT) en comparación con una vía de 0-3 horas como reglas para el alta rápida de sospecha de SCA. (ambos incorporan troponina de alta sensibilidad de límite de detección (LOD) de muestra de presentación única como regla para la descarga, o corte seleccionado por el fabricante).

El poder del estudio está en la seguridad en lugar del porcentaje de descarga logrado en 4 horas, ya que este es el enfoque principal para los médicos y las instituciones de atención médica. (En virtud del muestreo anterior, es probable que el muestreo de troponina de 0-1 hora permita mayores descargas en 4 horas y el tamaño de la muestra por seguridad se adapta fácilmente a este aspecto).

4. Resultados: 4.1 Criterio principal de valoración

1) los investigadores compararán el alta segura por cada estrategia (es decir, la vía ESC de 0-1 hora versus la vía de 0-3) y la proporción realmente dada de alta por cada vía a las 4 horas. La definición exacta de seguridad será el porcentaje (de la cohorte asignada aleatoriamente a cada vía) dado de alta de forma segura a las 4 horas de la presentación al accidente y emergencia (la seguridad se juzgará por infarto de miocardio tipo 1, muerte cardiovascular a las 4 semanas con una sensibilidad >98 % - la El estudio se basará en la seguridad para establecer si el rendimiento de 0-1 hora es equivalente al muestreo de 0-3 horas mediante un análisis de no inferioridad (ver estadísticas).

(El infarto de miocardio tipo 1 se debe a una lesión miocárdica aterotrombótica coronaria aguda con ruptura o erosión de la placa y, a menudo, trombosis asociada. También se llevará a cabo un análisis por separado con la inclusión del IM tipo 2 y el IM tipo 1 como criterio de valoración.

4.2 Criterio de valoración coprimario: se comparará el rendimiento en tiempo real del análisis de troponina en el punto de atención (POCT) con el de una muestra enviada para su análisis en el laboratorio (el estándar de oro actual del análisis de laboratorio central que utiliza HS cTn). El interés principal estará en el descarte POC de la muestra de presentación (triage true (quidel) POC <4 ng/l con inicio de CP >3 horas en comparación con LOD o descarte optimizado del ensayo ROCHE (elecsys), siemens attelica y Abbott architect. Habrá una comparación similar realizada con el ensayo POC de troponina I VTLI de siemens utilizando puntos de corte aprobados por la FDA para descartar MI

4.3 Criterios de valoración secundarios:

1. Infarto de miocardio tipo 1 (adjudicado con el uso de Abbott hs cTnI) y muerte cardiovascular* a las 4 semanas (objetivo de valor predictivo negativo (VPN) de seguridad >99,5 % y sensibilidad >98 %). (criterio de valoración coprimario). Este análisis se repetirá incorporando la definición de MI tipo 1 y 2. (análisis secundario preespecificado)
2. Muerte por cualquier causa, infarto de miocardio tipo 1 y revascularización urgente o de emergencia. Este análisis se repetirá incorporando la definición de MI tipo 1 y 2. (análisis secundario preespecificado)
3. Proporción con MI de entrada o salida en la hora 0-1 y hora 0-3
4. Predicción de infarto de miocardio con el algoritmo del índice de lesión isquémica miocárdica (MI3)9
5. HEART ≤3 y una puntuación HEART modificada para descartar IM a los 30 días15
6. Proporción con presentaciones repetidas a accidentes y emergencias dentro de los 30 días
7. Proporción sometida a angiografía coronaria y revascularización coronaria en la vía de 0-1 versus 0-3 horas
8. Rendimiento de muestras de troponina en el punto de atención en puntos de tiempo de 1 a 3 horas (muestras adicionales a la hora 0) con respecto al diagnóstico de lesión miocárdica aguda o crónica y/o infarto de miocardio tipo 1

9. Descartar MI con GDF-15 (Growth Differentiation Factor 15)

   • Las muertes cardiovasculares incluyen las muertes que resultan de un infarto de miocardio (IM), muerte súbita cardíaca, muerte por insuficiencia cardíaca (IC), muerte por accidente cerebrovascular, muerte por procedimientos cardiovasculares, muerte por hemorragia cardiovascular y muerte por otras enfermedades cardiovasculares. causas y muertes que no tienen una causa no cardiovascular clara.