Prova pragmatica randomizzata della via della troponina ESC 0/1 contro 0/3 ore (MACROS2)

1. i ricercatori propongono di confrontare 2 percorsi "gold standard" raccomandati dal NICE/supportati dalle linee guida ESC; il percorso clinico accelerato della troponina di 0-1 ora rispetto al percorso clinico convenzionale di 0-3 ore, in uno studio controllato multicentrico randomizzato.

   1. L'esito primario è confrontare la percentuale di dimissione sicura (con l'enfasi e il calcolo della dimensione del campione sulla sicurezza) entro 4 ore dalla presentazione mediante le 0-3 ore rispetto a 0-1 ora (con l'ora 0 in entrambi i percorsi che incorporano la dimissione utilizzando il limite di rilevamento).
   2. i ricercatori propongono di utilizzare la troponina T ad alta sensibilità (hs cTnT) (ROCHE, test Elecsys in quanto questo è attualmente in uso clinico di routine presso il sito) per questo scopo e di eseguire anche analisi comparative utilizzando un test della troponina I ad alta sensibilità (hs cTnI) ( ABBOTT, Architetto).
2. Il campione di sangue ridondante verrà utilizzato anche per valutare i test del punto di cura (POCT), con un campione di sangue aggiuntivo prelevato per POC. Questi campioni saranno prelevati come parte delle cure cliniche di routine e non richiederanno ulteriore prelievo venoso (e saranno analizzati solo se si ottiene il consenso per l'uso dei tessuti nella ricerca). Un endpoint co-primario sarà l'esclusione di un singolo campione dal punto di cura della troponina (POCT) (con un valore di <4 ng/l in quelli con insorgenza di dolore toracico > 3 ore dalla presentazione) come valutato nel recente studio APACE sul triage vero POC.11 Verrà effettuato un confronto di questa regola in termini di efficacia (percentuale di scarica) e sicurezza (sensibilità) con ROCHE lod (<5ng/l)12 e la regola ottimizzata di Abbott architect (HSTNI<5ng/l)13

2.2 Obiettivi secondari

1. Le prestazioni relative del dosaggio Abbott Architect per la troponina I ad alta sensibilità (hs TnI), TriageTrue di Quidel e Siemens Attellica troponin I assay saranno valutate anche in termini di endpoint primari e secondari facendo riferimento alla troponina T ad alta sensibilità (hs cTnT) con cut- punti per Abbott hs-cTn I dallo studio BACC utilizzato per il percorso 0-1 ora.14
2. Anche le prestazioni del nuovo algoritmo di apprendimento automatico, il Myocardial Ischemic Injury Index (MI3, Abbott), saranno valutate retrospettivamente per quanto riguarda la sicurezza e l'efficacia. Questo studio secondario che utilizza dati completamente anonimi sarà eseguito in associazione con i coinvestigatori di Abbott Diagnostics (appendice 1).
3. Per capire se bassi livelli di fattore di differenziazione della crescita (GDF-15), potrebbero espandere la scarica sicura oltre il LOD. Questo sarà testato retrospettivamente in campioni di plasma conservati.
4. Valutare se i campioni di troponina presso il punto di cura in punti temporali da 1 a 3 ore (campioni aggiuntivi) rispecchiano l'analisi della troponina ad alta sensibilità del gold standard rispetto alla diagnosi di danno miocardico acuto o cronico e/o infarto miocardico di tipo 1 o di tipo 2.

3) Ipotesi che un protocollo accelerato di troponina 0-1 ora, quando implementato nella pratica clinica come RCT pragmatico, effettuerà una dimissione sicura con un numero maggiore di dimissioni, entro 4 ore dalla presentazione, rispetto all'uso del più convenzionale 0-3 protocollo della troponina dell'ora.

Mezzi per testare l'ipotesi: uno studio controllato randomizzato a due centri a due gruppi paralleli di 0-1 ora di troponina T ad alta sensibilità (hs cTnT) rispetto a un percorso di 0-3 ore come regole per la dimissione rapida di sospetta SCA. (entrambi incorporano troponina ad alta sensibilità del limite di rilevamento (LOD) del campione a presentazione singola come regola per lo scarico o cut-off selezionato dal produttore).

Il potere dello studio è sulla sicurezza piuttosto che sulla percentuale di dimissione raggiunta entro 4 ore poiché questo è l'obiettivo principale per i medici e le istituzioni sanitarie. (In virtù del campionamento anticipato, è probabile che il campionamento della troponina 0-1 ora consenta scariche maggiori di 4 ore e la dimensione del campione per la sicurezza si adatta facilmente a questo aspetto).

4. Risultati: 4.1 Endpoint primario

1) i ricercatori confronteranno la dimissione sicura per ciascuna strategia (ovvero il percorso ESC 0-1 ora rispetto al percorso 0-3) e la percentuale effettivamente dimessa da ciascun percorso a 4 ore. L'esatta definizione di sicurezza sarà la percentuale (di coorte randomizzata a ciascun percorso) dimessa in modo sicuro entro 4 ore dalla presentazione all'incidente e all'emergenza (la sicurezza sarà giudicata in base a infarto miocardico di tipo 1, morte cardiovascolare entro 4 settimane con sensibilità> 98% - la lo studio sarà alimentato sulla sicurezza per stabilire se la prestazione di 0-1 ora è equivalente al campionamento di 0-3 ore mediante un'analisi di non inferiorità- vedi statistiche).

(L'infarto del miocardio di tipo 1 è dovuto a danno miocardico aterotrombotico coronarico acuto con rottura o erosione della placca e, spesso, trombosi associata. Sarà inoltre intrapresa un'analisi separata con l'inclusione dell'IM di tipo 2 e dell'IM di tipo 1 come endpoint

4.2 Endpoint co-primario: ci sarà un confronto delle prestazioni in tempo reale del dosaggio POCT (point of care troponin) con quello di un campione inviato per l'analisi in laboratorio (l'attuale gold standard dell'analisi del laboratorio centrale che utilizza HS cTn). L'interesse principale sarà l'esclusione del POC del campione di presentazione (triage true (quidel) POC <4ng/l con insorgenza di CP >3 ore rispetto al LOD o l'esclusione ottimizzata del test ROCHE (elecsys), siemens attelica e Abbott architect. Verrà effettuato un confronto simile con il test siemens VTLI troponin I POC utilizzando i punti di taglio approvati dalla FDA per l'esclusione dell'IM

4.3 Endpoint secondari:

1. Infarto del miocardio di tipo 1 (aggiudicato con l'uso di Abbott hs cTnI) e morte cardiovascolare* a 4 settimane (obiettivo per valore predittivo negativo di sicurezza (VPN) >99,5% e sensibilità >98%). (endpoint co-primario). Questa analisi verrà ripetuta incorporando sia la definizione di IM di tipo 1 che quella di tipo 2. (analisi secondaria prespecificata)
2. Morte per tutte le cause, infarto del miocardio di tipo 1 e rivascolarizzazione urgente o di emergenza. Questa analisi verrà ripetuta incorporando sia la definizione di IM di tipo 1 che quella di tipo 2. (analisi secondaria prespecificata)
3. Proporzione con IM escluso o escluso nell'ora 0-1 e nell'ora 0-3
4. Predizione dell'IM con l'algoritmo dell'indice di lesione ischemica del miocardio (MI3)9
5. HEART ≤3 e un punteggio HEART modificato per IM da escludere a 30 giorni15
6. Proporzione con presentazioni ripetute per infortunio e urgenza entro 30 giorni
7. Proporzione sottoposta ad angiografia coronarica e rivascolarizzazione coronarica nel percorso 0-1 rispetto a 0-3 ore
8. Prestazioni dei campioni di troponina point of care in punti temporali da 1 a 3 ore (campioni aggiuntivi a 0 ore) rispetto alla diagnosi di danno miocardico acuto o cronico e/o infarto miocardico di tipo 1

9. Esclusione di IM con GDF-15 (fattore di differenziazione della crescita 15)

   • I decessi cardiovascolari comprendono i decessi derivanti da infarto del miocardio (MI), morte cardiaca improvvisa, morte per insufficienza cardiaca (HF), morte per ictus, morte per procedure cardiovascolari, morte per emorragia cardiovascolare e morte per altre malattie cardiovascolari. cause e decessi che non hanno una chiara causa non cardiovascolare.