Pragmatisk randomiseret forsøg af ESC 0/1 versus 0/3 timers Troponin Pathway (MACROS2)

1. efterforskerne foreslår at sammenligne 2 'guldstandard' NICE anbefalede/ESC guideline-støttede veje; den accelererede 0-1 timers troponin kliniske pathway versus den konventionelle 0-3 timers pathway, i et randomiseret multicenter kontrolleret studie.

   1. Det primære resultat er at sammenligne procentdelen af ​​sikker (med vægt og prøvestørrelsesberegning på sikkerhed) udledning med 4 timer fra præsentationen ved hjælp af 0-3 timer versus 0-1 time (med 0 time i begge veje inkorporeret udledning ved brug af detektionsgrænsen).
   2. efterforskerne foreslår at bruge højfølsom troponin T (hs cTnT) (ROCHE, Elecsys assay, da dette i øjeblikket er i rutinemæssig klinisk brug på stedet) til dette formål og også udføre sammenlignende analyser ved hjælp af en højfølsom troponin I (hs cTnI) assay ( ABBOTT, arkitekt).
2. Redundant blodprøve vil også blive brugt til at evaluere point of care test (POCT), med yderligere blodprøve taget til POC. Disse prøver vil blive udført som en del af rutinemæssig klinisk pleje og vil ikke kræve yderligere venepunktur (og vil kun blive analyseret, hvis der opnås samtykke til vævsbrug i forskning) population. Et co-primært endepunkt vil være troponin (POCT) (med en værdi på <4ng/l hos dem med brystsmerter >3 timer fra præsentation) som vurderet i det nylige APACE-studie af triage. ægte POC.11 En sammenligning af denne udelukkelse med hensyn til effektivitet (udledningsprocent) og sikkerhed (følsomhed) vil blive foretaget med ROCHE lod (<5ng/l)12 og den optimerede udelukkelse fra Abbott architect (HSTNI<5ng/l)13

2.2 Sekundære mål

1. Den relative ydeevne af Abbott Architect højfølsom troponin I (hs TnI), Quidel's TriageTrue og Siemens Attellica troponin I assay vil også blive vurderet i forhold til de primære og sekundære endepunkter ved reference til højfølsom troponin T (hs cTnT) med cut- point for Abbott hs-cTn I fra BACC-studiet, der blev brugt til 0-1-timers forløbet.14
2. Ydeevnen af ​​den nye maskinlæringsalgoritme, Myocardial Ischemic Injury Index (MI3, Abbott) vil også blive vurderet retrospektivt med hensyn til sikkerhed og effektivitet. Denne delundersøgelse ved hjælp af fuldstændig anonymiserede data vil blive udført i samarbejde med coinvestigators fra Abbott Diagnostics (bilag 1).
3. For at forstå, om lave niveauer af Growth Differentiation Factor (GDF-15), kunne udvide sikker udledning ud over LOD. Dette vil blive testet for retrospektivt i lagrede plasmaprøver.
4. For at vurdere, om troponinprøver på behandlingstidspunkter på tidspunkter på 1 til 3 timer (yderligere prøver) afspejler guldstandard højsensitiv troponinanalyse med hensyn til diagnose af akut eller kronisk myokardieskade og/eller type 1 eller type 2 myokardieinfarkt.

3) Hypotese om, at en accelereret 0-1-times troponinprotokol, når den implementeres i klinisk praksis som en pragmatisk RCT, vil bevirke sikker udledning med større antal udskrevne 4 timer fra præsentation sammenlignet med brugen af ​​den mere konventionelle 0-3 time troponin protokol.

Metoder til at teste hypotese: En to-arm parallel gruppe, to-center randomiseret kontrolleret undersøgelse af 0-1 time højfølsom troponin T (hs cTnT) sammenlignet med en 0-3 timers forløb som regler for hurtig udledning af formodet ACS. (begge inkorporerer enkelt præsentationsprøvegrænse for detektion (LOD) højfølsomt troponin som en regel for udledning, eller cut-off valgt af producenten).

Undersøgelsens styrke ligger i sikkerhed snarere end procentvis udledning opnået med 4 timer, da dette er det primære fokus for klinikere og sundhedsinstitutioner. (I kraft af den tidligere prøveudtagning vil 0-1 times troponinprøvetagning sandsynligvis tillade større udledninger med 4 timer, og prøvestørrelsen af ​​sikkerhedsmæssige årsager tilgodeser let dette aspekt).

4. Resultater: 4.1 Primært endepunkt

1) efterforskerne vil sammenligne sikker udledning ved hver strategi (dvs. ESC 0-1 times forløbet versus 0-3 forløbet) og den andel, der faktisk udledes af hver forløb efter 4 timer. Den nøjagtige definition af sikkerhed vil være procentdelen (af kohorte randomiseret til hver vej) sikkert udskrevet efter 4 timers præsentation til ulykke og nødsituation (Sikkerhed vil blive bedømt ud fra type 1 myokardieinfarkt, kardiovaskulær død efter 4 uger med følsomhed >98 % - undersøgelse vil blive drevet på sikkerhed for at fastslå, om 0-1-times ydeevne svarer til 0-3-timers prøveudtagning ved hjælp af en ikke-mindreværdsanalyse - se statistik).

(Type 1 myokardieinfarkt skyldes akut koronar aterotrombotisk myokardiebeskadigelse med enten plakruptur eller erosion og ofte associeret trombose. Der vil også blive foretaget en separat analyse med inddragelse af type 2 MI samt type 1 MI som endepunkt

4.2 Co-primært endepunkt: Der vil være en sammenligning af realtidsydelsen af ​​point of care troponin (POCT) assay med den for en prøve sendt til analyse i laboratoriet (den nuværende guldstandard for central laboratorieanalyse ved brug af HS cTn). Den primære interesse vil være i præsentationsprøve POC-udelukkelse (triage sand (quidel) POC <4ng/l med CP-debut >3 timer sammenlignet med LOD eller optimeret udelukkelse af ROCHE (elecsys) assay, siemens attelica og Abbott architect. Der vil blive foretaget en lignende sammenligning med siemens VTLI troponin I POC-analyse ved hjælp af FDA-godkendte cut-points for MI-udelukkelse

4.3 Sekundære endepunkter:

1. Type 1 myokardieinfarkt (bedømt ved brug af Abbott hs cTnI) og kardiovaskulær død* efter 4 uger (mål for sikkerhed negativ prædiktiv værdi (NPV) >99,5% og sensitivitet >98%). (co-primært endepunkt). Denne analyse vil blive gentaget med både type 1 og 2 MI definition. (forudspecificeret sekundær analyse)
2. Alle forårsager død, type 1 myokardieinfarkt og akut eller akut revaskularisering. Denne analyse vil blive gentaget med både type 1 og 2 MI definition. (forudspecificeret sekundær analyse)
3. Proportion med udelukkelse eller indlagt MI i 0-1 time og 0-3 timer
4. Forudsigelse af MI med myokardieiskæmisk skadeindeks (MI3) algoritme9
5. HJERTE ≤3 og en ændret HJERTEScore for udelukket MI efter 30 dage15
6. Proportion med gentagne præsentationer til ulykke og nødsituation inden for 30 dage
7. Andel, der gennemgår koronar angiografi og koronar revaskularisering i 0-1 versus 0-3 timers forløb
8. Udførelse af troponinprøver på plejesteder på tidspunkter efter 1 til 3 timer (yderligere prøver til 0 timer) med hensyn til diagnose af akut eller kronisk myokardieskade og/eller type 1 myokardieinfarkt

9. Udelukke MI med GDF-15 (Growth Differentiation Factor 15)

   • Kardiovaskulære dødsfald omfatter dødsfald som følge af et myokardieinfarkt (MI), pludselig hjertedød, død på grund af hjertesvigt (HF), død på grund af slagtilfælde, død på grund af kardiovaskulære procedurer, død på grund af kardiovaskulær blødning og død på grund af andre kardiovaskulære årsager og dødsfald, der ikke har en klar ikke-kardiovaskulær årsag.