Transorální fundoplikace před návlekovou gastrektomií versus RNY bypass žaludku u příznaků GERD u bariatrických pacientů

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) je běžný stav, který způsobuje nepohodlí a může mít za následek vážné následky častého vystavení jícnové kyselině, včetně Barrettova jícnu, erozivní ezofagitidy, adenokarcinomu jícnu, změn hlasu a exacerbace astmatu. Prevalence GERD u dospělých se stále zvyšuje ve spojení s nárůstem obezity. Vzhledem k tomu, že obezita a GERD spolu jasně souvisí, je u jedince s obezitou čtyřikrát vyšší pravděpodobnost vzniku karcinomu jícnu než u jedince s normálním BMI. Incidence GERD je navíc úměrná rostoucímu BMI, v rozmezí od 23 do 50 %. Hubnutí je spojeno se sníženými příznaky GERD. Bariatrická chirurgie se ukázala jako účinná při snižování BMI, což následně často snižuje GERD. Laparoskopická rukávová gastrektomie (LSG) je účinný nástroj na hubnutí; nedávná literatura však naznačuje korelaci de novo nebo zhoršení symptomů refluxu u bariatrických pacientů během jednoho roku po operaci, nezávisle na úbytku hmotnosti. Jedna studie zjistila, že prevalence symptomů GERD se po LSG významně zvýšila z 12,1 % na 47 %. Navíc z 58 pacientů ve studii, kteří byli před operací asymptomatičtí, se u 44,8 % rozvinuly příznaky GERD po LSG. Jiné studie zjistily, že mezi pacienty bez předoperační GERD se u 86 % rozvinuly symptomy po operaci.

Laparoskopický žaludeční bypass Roux-en-Y (LRYGB) byl nabízen jako zlatý standard pro léčbu obezity i GERD; tento postup má však vyšší morbiditu. Zatímco LSG má relativně nízký počet reoperací, LRYGB přináší významné celoživotní riziko pro mnohočetné operační výkony v důsledku adhezivní střevní obstrukce, vnitřní kýly, nehojících se vředů a intususcepce. Kromě toho může malabsorpce živin po LRYGB vyústit v nevratné neurologické komplikace a zrychlený pokračující pokles hustoty kostních minerálů. Možnosti chirurgické korekce GERD jsou po bariatrické operaci omezené. Nicméně možnosti antirefluxních procedur před podstoupením bariatrické operace jsou životaschopné a mohou zahrnovat transorální fundoplikaci (TF).

Transorální fundoplikace je antirefluxní procedura, která prokazatelně dosahuje dlouhodobé úlevy od příznaků gastroezofageálního refluxu a eliminuje nebo snižuje použití inhibitorů protonové pumpy (PPI). Denní závislost na PPI byla eliminována v 75-80 % případů po dobu až šesti let v jedné studii. Ačkoli TF není z technických důvodů po bariatrické operaci možností, je k dispozici před LSG. S těmito operacemi pracujícími v tandemu mohou pacienti dosáhnout výhod obou, protože jsou reciproční povahy: TF poskytuje antirefluxní bariéry a LSG umožňuje pacientům zhubnout, což v konečném důsledku snižuje příznaky GER.

Navrhujeme, aby provedení TF před rukávovou gastrektomií mělo za následek snížení příznaků GERD podobné jako u RNY bypassu žaludku.

Populace ke kontrole

1. Identifikace pacienta

1. Pacienti, u kterých byla provedena konzultace k bariatrické chirurgii, kteří uvádějí anamnézu nebo současné příznaky GERD nebo kteří užívají nějakou formu léků k léčbě GERD, jsou požádáni, aby vyplnili dotazník kvality života související se zdravím gastroezofageálního refluxu (GERD-HRQL). GERD-HRQL je ověřený, spolehlivý a praktický standardní nástroj, který hodnotí dopad a závažnost symptomů refluxu na kvalitu života pacienta. Použití GERD-HQRL pro tento účel odráží standard péče při hodnocení jakéhokoli pacienta s příznaky GERD.
2. GERD-HRQL se skládá z 11 otázek, které se zaměřují na symptomy onemocnění, jako je pálení žáhy, potíže s polykáním, nadýmání a bolest, a také na vliv těchto symptomů na každodenní život a spokojenost jednotlivce se svým současným stavem. Symptomy jsou hodnoceny od 0 do 5 (0= žádné symptomy, 1= symptomy znatelné, ale neobtěžující, 2= symptomy znatelné a obtěžující, ale ne každý den, 3= symptomy obtěžující každý den, 4= symptomy ovlivňují každodenní aktivity, 5= symptomy jsou neschopný vykonávat činnosti). Součet tohoto skóre představuje závažnost a frekvenci typických příznaků GERD. Skóre 13 nebo vyšší na GERD-HRQL vyžaduje další diagnostické zpracování, které může zahrnovat následující: esofagogastroduodenoscopy, esofageální ambulantní pH studie, ezofageální manometrie a horní gastrointestinální série (UGI).
3. Každý pacient je poté prezentován na konferenci GERD, kde jsou diskutovány a určeny možnosti léčby. Konference GERD je multidisciplinární setkání, na kterém jsou prezentovány diagnostické výsledky pacienta s ohledem na jeho osobní anamnézu a komorbidity; na základě těchto výsledků, anamnézy a současného stavu jsou diskutovány léčebné plány s cílem poskytnout pacientovi nejlepší možný výsledek.
4. Možnosti léčby jsou poté předloženy pacientovi, který nakonec rozhodne o dalším postupu. Obecně platí, že pacienti si mohou vybrat chirurgickou možnost, která splňuje jejich léčebné cíle, pokud jsou schopni prokázat jasné pochopení rizik, přínosů a indikací pro každou volbu. Pacienti tedy nejsou randomizováni k jednomu výkonu.
5. Konference GERD budou retrospektivně přezkoumány od března 2018 do současnosti s cílem identifikovat bariatrické pacienty s GERD, kteří se rozhodli podstoupit TF proceduru následovanou LGS nebo RNY.
6. Pacienti, kteří se rozhodli podstoupit cestu TF to Sleeve nebo kteří se rozhodli podstoupit RNY, budou požádáni, aby zvážili souhlas s tím, aby jejich informace byly součástí této studie. Všichni pacienti, kteří splňují kritéria návrhu, budou osloveni výzkumnými pracovníky studie, dokud nebude v každé kategorii zařazeno 15 pacientů. Po dohodě bude souhlas pacienta se studií náležitě zdokumentován.