Transoral fundoplication før sleeve gastrectomy versus RNY gastrisk bypass på GERD-symptomer hos bariatriske patienter

Gastroøsofageal reflukssygdom (GERD) er en almindelig tilstand, der giver ubehag og kan resultere i alvorlige følgetilstande fra hyppig esophageal syreeksponering, herunder Barretts esophagus, erosiv esophagitis, esophageal adenocarcinom, stemmeændringer og astmaforværring. Forekomsten af ​​GERD hos voksne fortsætter med at stige i forbindelse med stigningen i fedme. Fordi fedme og GERD er tydeligt forbundet, er en person med fedme fire gange mere tilbøjelig til at udvikle esophageal carcinom end hos en person med en normal BMI. Derudover er forekomsten af ​​GERD proportional med stigende BMI, der spænder fra 23 til 50 %. Vægttab er forbundet med nedsatte GERD-symptomer. Fedmekirurgi har vist sig at være effektiv til at reducere BMI, som efterfølgende ofte reducerer GERD. Den laparoskopiske ærmegatrektomi (LSG) er et effektivt vægttabsværktøj; nyere litteratur tyder dog på en sammenhæng mellem de novo eller forværrede reflukssymptomer hos bariatriske patienter inden for et år postoperativt, uafhængigt af vægttab. Der var en undersøgelse, der viste, at forekomsten af ​​GERD-symptomer steg signifikant fra 12,1 % til 47 % efter LSG. Derudover udviklede 44,8% af de 58 patienter i undersøgelsen, som var asymptomatiske før operationen, GERD-symptomer efter LSG. Andre undersøgelser har fundet, at blandt patienter uden præoperativ GERD udviklede 86% symptomer postoperativt.

Den laparoskopiske Roux-en-Y gastrisk bypass (LRYGB) er blevet udråbt som guldstandarden til behandling af både fedme og GERD; denne procedure har dog en højere sygelighedsrate. Mens LSG har relativt lave forekomster af re-operationer, indebærer LRYGB en betydelig livstidsrisiko for flere operationer på grund af adhæsiv tarmobstruktion, intern brok, ikke-helende sår og intussusception. Ydermere kan næringsstofmalabsorption efter LRYGB resultere i irreversible neurologiske komplikationer og accelereret, vedvarende fald i knoglemineraltæthed. Muligheder for kirurgisk korrektion af GERD er begrænsede efter fedmekirurgi. Imidlertid er muligheder for anti-refluksprocedurer forud for fedmekirurgi levedygtige og kan omfatte transoral fundoplication (TF).

Transoral fundoplication er en anti-refluksprocedure, som har vist sig at opnå langvarig lindring af gastroøsofageale reflukssymptomer og eliminere eller reducere brugen af ​​protonpumpehæmmere (PPI). Daglig afhængighed af PPI'er blev elimineret i 75-80% af tilfældene i op til seks år i en undersøgelse. Selvom en TF-procedure ikke er en mulighed efter bariatrisk kirurgi på grund af tekniske problemer, er den tilgængelig før LSG. Med disse operationer, der arbejder sammen, kan patienter opnå fordelene ved begge, da de er gensidige af natur: TF giver anti-refluksbarrierer, og LSG gør det muligt for patienter at tabe sig, hvilket i sidste ende mindsker GER-symptomer.

Vi foreslår, at udførelse af en TF-procedure før en ærmegatrektomi vil resultere i et fald i GERD-symptomer svarende til dem ved en RNY gastrisk bypass.

Befolkning, der skal gennemgås

1. Patientidentifikation

1. Patienter til bariatrisk kirurgi, som rapporterer en historie eller aktuelle symptomer på GERD, eller som tager en form for medicin til behandling af GERD, bliver bedt om at udfylde Gastroøsofageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life Questionnaire (GERD-HRQL). GERD-HRQL er et valideret, pålideligt og praktisk standardinstrument, som vurderer virkningen og sværhedsgraden af ​​reflukssymptomer på en patients livskvalitet. Brugen af ​​GERD-HQRL til dette formål afspejler en standard for omhu i evalueringen af ​​enhver patient med GERD-symptomer.
2. GERD-HRQL består af 11 spørgsmål, som fokuserer på sygdomssymptomer som halsbrand, synkebesvær, oppustethed og smerter, samt effekten af ​​disse symptomer på dagligdagen og en persons tilfredshed med deres nuværende tilstand. Symptomer er scoret fra 0 til 5 (0= ingen symptomer, 1= symptomer mærkbare, men ikke generende, 2= symptomer mærkbare og generende, men ikke hver dag, 3= symptomer generende hver dag, 4= symptomer påvirker daglige aktiviteter, 5= symptomer er uarbejdsdygtig og ude af stand til at udføre aktiviteter). Summen af ​​denne score repræsenterer sværhedsgraden og hyppigheden af ​​typiske GERD-symptomer. En score på 13 eller højere på GERD-HRQL berettiger yderligere diagnostisk undersøgelse, som kan omfatte følgende: esophagogastroduodenoskopi, esophageal ambulatorisk pH-undersøgelse, esophageal manometri og en øvre gastrointestinal serie (UGI).
3. Hver patient præsenteres derefter på GERD-konferencen, hvor behandlingsmuligheder diskuteres og fastlægges. GERD-konferencen er et tværfagligt møde, hvor patientens diagnostiske resultater præsenteres under hensyntagen til deres personlige historie og komorbiditeter; på baggrund af disse resultater, sygehistorie og nuværende status drøftes behandlingsplaner for at give patienten det bedst mulige resultat.
4. Behandlingsmuligheder præsenteres derefter for patienten, som i sidste ende bestemmer handlingsforløbet. Generelt har patienter lov til at vælge den kirurgiske mulighed, der opfylder deres behandlingsmål, hvis de er i stand til at demonstrere en klar forståelse af risici, fordele og indikationer for hvert valg. Derfor er patienter ikke randomiseret til én procedure.
5. GERD-konferencer vil blive gennemgået retrospektivt fra marts 2018 til i dag for at identificere bariatriske patienter med GERD, som valgte at gennemgå TF-proceduren efterfulgt af LGS eller RNY.
6. Patienter, der har valgt at gennemgå TF til Sleeve-ruten, eller som har valgt at gennemgå RNY, vil blive bedt om at overveje at give samtykke til, at deres oplysninger bliver en del af denne undersøgelse. Alle patienter, der opfylder forslagskriterierne, vil blive kontaktet af undersøgelsens forskere, indtil der er 15 patienter tilmeldt hver kategori. Efter aftale vil patientens samtykke til undersøgelsen blive behørigt dokumenteret.