Fundoplicatio transorale prima della sleeve gastrectomia rispetto al bypass gastrico RNY sui sintomi della GERD nei pazienti bariatrici

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una condizione comune che produce disagio e può provocare gravi sequele dovute alla frequente esposizione all'acido esofageo, tra cui l'esofago di Barrett, l'esofagite erosiva, l'adenocarcinoma esofageo, i cambiamenti della voce e l'esacerbazione dell'asma. La prevalenza di GERD negli adulti continua ad aumentare in concomitanza con l'aumento dell'obesità. Poiché l'obesità e la GERD sono chiaramente collegate, un individuo con obesità ha quattro volte più probabilità di sviluppare un carcinoma esofageo rispetto a un individuo con un BMI normale. Inoltre, l'incidenza di GERD è proporzionale all'aumento del BMI, che va dal 23 al 50%. La perdita di peso è associata a una diminuzione dei sintomi di GERD. La chirurgia bariatrica si è dimostrata efficace nel ridurre il BMI, che successivamente riduce spesso la MRGE. La gastrectomia a manica laparoscopica (LSG) è uno strumento efficace per la perdita di peso; tuttavia, la letteratura recente suggerisce una correlazione tra de novo o peggioramento dei sintomi da reflusso nei pazienti bariatrici entro un anno dall'intervento, indipendentemente dalla perdita di peso. C'è stato uno studio che ha rilevato che la prevalenza dei sintomi di GERD è aumentata significativamente dal 12,1% al 47% dopo LSG. Inoltre, dei 58 pazienti nello studio che erano asintomatici prima dell'intervento chirurgico, il 44,8% ha sviluppato sintomi di GERD dopo LSG. Altri studi hanno scoperto che tra i pazienti senza MRGE preoperatoria, l'86% ha sviluppato sintomi dopo l'intervento.

Il bypass gastrico laparoscopico Roux-en-Y (LRYGB) è stato pubblicizzato come il gold standard per il trattamento sia dell'obesità che della MRGE; tuttavia, questa procedura ha un tasso di morbilità più elevato. Mentre LSG ha tassi relativamente bassi di reinterventi, il LRYGB comporta un rischio significativo per tutta la vita per più procedure operative a causa di ostruzione intestinale adesiva, ernia interna, ulcere non cicatrizzanti e intussuscezione. Inoltre, il malassorbimento dei nutrienti in seguito a LRYGB può provocare complicazioni neurologiche irreversibili e un declino accelerato e continuo della densità minerale ossea. Le opzioni per la correzione chirurgica della MRGE sono limitate dopo la chirurgia bariatrica. Tuttavia, le opzioni per le procedure anti-reflusso prima di sottoporsi a chirurgia bariatrica sono praticabili e possono includere la fundoplicatio transorale (TF).

La fundoplicatio transorale è una procedura antireflusso che ha dimostrato di ottenere un sollievo duraturo dei sintomi del reflusso gastroesofageo ed eliminare o ridurre l'uso di inibitori della pompa protonica (PPI). In uno studio, la dipendenza giornaliera da PPI è stata eliminata nel 75-80% dei casi fino a sei anni. Sebbene una procedura TF non sia un'opzione post chirurgia bariatrica a causa di problemi tecnici, è disponibile prima della LSG. Con questi interventi chirurgici che lavorano in tandem, i pazienti possono ottenere i benefici di entrambi, poiché sono di natura reciproca: TF fornisce barriere anti-reflusso e LSG consente ai pazienti di perdere peso, il che alla fine riduce i sintomi del GER.

Proponiamo che l'esecuzione di una procedura TF prima di una gastrectomia a manica si tradurrà in una diminuzione dei sintomi di GERD simile a quella di un bypass gastrico RNY.

Popolazione da rivedere

1. Identificazione del paziente

1. Ai pazienti visitati per un consulto di chirurgia bariatrica che riportano una storia o sintomi attuali di GERD, o che stanno assumendo qualche forma di farmaco per il trattamento della GERD, è richiesto di completare il questionario sulla qualità della vita correlata alla malattia da reflusso gastroesofageo (GERD-HRQL). Il GERD-HRQL è uno strumento standard validato, affidabile e pratico che valuta l'impatto e la gravità dei sintomi di reflusso sulla qualità della vita di un paziente. L'uso del GERD-HQRL per questo scopo riflette uno standard di cura nella valutazione di qualsiasi paziente che presenti sintomi di GERD.
2. Il GERD-HRQL è composto da 11 domande che si concentrano sui sintomi della malattia come bruciore di stomaco, difficoltà a deglutire, gonfiore e dolore, nonché sull'effetto di questi sintomi sulla vita quotidiana e sulla soddisfazione di un individuo per la propria condizione attuale. I sintomi sono valutati da 0 a 5 (0= nessun sintomo, 1= sintomi evidenti ma non fastidiosi, 2= sintomi evidenti e fastidiosi ma non tutti i giorni, 3= sintomi fastidiosi ogni giorno, 4= sintomi che influenzano le attività quotidiane, 5= i sintomi sono invalidante e incapace di svolgere attività). La somma di questo punteggio rappresenta la gravità e la frequenza dei tipici sintomi di MRGE. Un punteggio di 13 o superiore sul GERD-HRQL garantisce ulteriori accertamenti diagnostici che possono includere quanto segue: esofagogastroduodenoscopia, studio del pH ambulatoriale esofageo, manometria esofagea e una serie del tratto gastrointestinale superiore (UGI).
3. Ogni paziente viene quindi presentato alla conferenza GERD in cui vengono discusse e determinate le opzioni di trattamento. Il convegno GERD è un incontro multidisciplinare in cui vengono presentati i risultati diagnostici del paziente in considerazione della sua storia personale e delle comorbidità; sulla base di questi risultati, della storia medica e dello stato attuale, vengono discussi i piani di trattamento al fine di fornire al paziente il miglior risultato possibile.
4. Le opzioni di trattamento vengono quindi presentate al paziente, che alla fine decide il corso dell'azione. In generale, i pazienti possono scegliere l'opzione chirurgica che soddisfa i loro obiettivi terapeutici se sono in grado di dimostrare una chiara comprensione dei rischi, dei benefici e delle indicazioni per ciascuna scelta. Pertanto, i pazienti non sono randomizzati a una procedura.
5. Le conferenze GERD saranno riviste retrospettivamente da marzo 2018 ad oggi per identificare i pazienti bariatrici con GERD che hanno scelto di sottoporsi alla procedura TF seguita da LGS o RNY.
6. Ai pazienti che hanno scelto di sottoporsi al percorso TF to Sleeve o che hanno scelto di sottoporsi a RNY verrà chiesto di considerare il consenso per le loro informazioni a far parte di questo studio. Tutti i pazienti che soddisfano i criteri della proposta saranno contattati dai ricercatori dello studio fino a quando non ci saranno 15 pazienti arruolati in ciascuna categoria. Previo accordo, il consenso del paziente allo studio sarà opportunamente documentato.