Transoraalinen fundoplikaatio ennen hihagastrektomiaa vs. RNY mahalaukun ohitus GERD-oireissa bariatrisilla potilailla

Gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD) on yleinen sairaus, joka aiheuttaa epämukavuutta ja voi aiheuttaa vakavia seurauksia toistuvasta ruokatorven hapolle altistumisesta, mukaan lukien Barrettin ruokatorvi, erosiivinen ruokatorvitulehdus, ruokatorven adenokarsinooma, äänen muutokset ja astman paheneminen. GERD:n esiintyvyys aikuisilla lisääntyy edelleen liikalihavuuden lisääntyessä. Koska liikalihavuus ja GERD liittyvät selvästi toisiinsa, lihavilla henkilöillä on neljä kertaa suurempi todennäköisyys sairastua ruokatorven karsinoomaan kuin henkilöllä, jolla on normaali painoindeksi. Lisäksi GERD:n ilmaantuvuus on verrannollinen BMI:n nousuun, joka vaihtelee välillä 23-50%. Painonpudotus liittyy GERD-oireiden vähenemiseen. Bariatrinen kirurgia on osoittautunut tehokkaaksi painoindeksin alentamisessa, mikä myöhemmin usein vähentää GERD:tä. Laparoskooppinen sleeve gastrectomy (LSG) on tehokas painonpudotustyökalu; viimeaikainen kirjallisuus viittaa kuitenkin korrelaatioon de novo -oireiden tai pahenevien refluksioireiden välillä bariatrisilla potilailla vuoden sisällä leikkauksen jälkeen, riippumatta painonpudotuksesta. Eräässä tutkimuksessa havaittiin, että GERD-oireiden esiintyvyys lisääntyi merkittävästi 12,1 prosentista 47 prosenttiin LSG:n jälkeen. Lisäksi tutkimukseen osallistuneista 58 potilaasta, jotka olivat oireettomia ennen leikkausta, 44,8 %:lle kehittyi GERD-oireita LSG:n jälkeen. Muissa tutkimuksissa on havaittu, että potilaista, joilla ei ollut preoperatiivista GERD:tä, 86 %:lle kehittyi oireita leikkauksen jälkeen.

Laparoscopic Roux-en-Y mahalaukun ohitusleikkaus (LRYGB) on mainostettu kultaiseksi standardiksi sekä liikalihavuuden että GERD:n hoidossa; tällä menetelmällä on kuitenkin korkeampi sairastuvuusaste. Vaikka LSG:llä on suhteellisen vähän uusintaleikkauksia, LRYGB:llä on merkittävä elinikäinen riski useissa leikkauksissa johtuen tarttuvasta suolen tukkeutumisesta, sisäisestä tyrästä, ei-paranevista haavaumista ja vatsaontelosta. Lisäksi LRYGB:n jälkeinen ravinteiden imeytymishäiriö voi johtaa peruuttamattomiin neurologisiin komplikaatioihin ja kiihtyneeseen, jatkuvaan luun mineraalitiheyden laskuun. Vaihtoehdot GERD:n kirurgiseen korjaukseen ovat rajalliset bariatrisen leikkauksen jälkeen. Vaihtoehdot antirefluksitoimenpiteisiin ennen bariatrista leikkausta ovat kuitenkin käyttökelpoisia, ja niihin voi sisältyä transoral Fundoplication (TF).

Transoraalinen fundoplikaatio on antirefluksimenetelmä, joka on osoittautunut kestävän gastroesofageaalisen refluksioireiden lievityksen ja poistavan tai vähentävän protonipumpun estäjien (PPI) käyttöä. Päivittäinen riippuvuus PPI-lääkkeistä eliminoitui 75-80 %:ssa tapauksista jopa kuudeksi vuodeksi yhdessä tutkimuksessa. Vaikka TF-menettely ei ole vaihtoehto bariatrisen leikkauksen jälkeen teknisten ongelmien vuoksi, se on saatavilla ennen LSG:tä. Kun nämä leikkaukset toimivat rinnakkain, potilaat voivat saada hyödyt molemmista, koska ne ovat luonteeltaan vastavuoroisia: TF tarjoaa refluksiesteitä ja LSG mahdollistaa potilaiden painonpudotuksen, mikä lopulta vähentää GER-oireita.

Ehdotamme, että TF-toimenpiteen suorittaminen ennen sleeve gastrectomiaa johtaa GERD-oireiden vähenemiseen, joka on samanlainen kuin RNY-vatsan ohitusleikkaus.

Arvioitava väestö

1. Potilaan tunnistetiedot

1. Bariatrisen leikkauksen konsultaatioon tulleita potilaita, jotka raportoivat GERD:n historiasta tai tämänhetkisistä oireista tai jotka käyttävät jonkinlaista lääkitystä GERD:n hoitoon, pyydetään täyttämään gastroesofageaalinen refluksitauti-terveyteen liittyvä elämänlaatukysely (GERD-HRQL). GERD-HRQL on validoitu, luotettava ja käytännöllinen standardiinstrumentti, joka arvioi refluksioireiden vaikutusta ja vakavuutta potilaan elämänlaatuun. GERD-HQRL:n käyttö tähän tarkoitukseen kuvastaa hoidon tasoa jokaisen potilaan arvioinnissa, jolla on GERD-oireita.
2. GERD-HRQL koostuu 11 kysymyksestä, jotka keskittyvät sairauden oireisiin, kuten närästykseen, nielemisvaikeuksiin, turvotukseen ja kipuun, sekä näiden oireiden vaikutukseen jokapäiväiseen elämään ja yksilön tyytyväisyyteen nykyiseen tilaansa. Oireet pisteytetään 0–5 (0 = ei oireita, 1 = oireet havaittavissa, mutta eivät häiritseviä, 2 = oireet havaittavissa ja häiritsevät, mutta ei joka päivä, 3 = oireet häiritsevät joka päivä, 4 = oireet vaikuttavat päivittäiseen toimintaan, 5 = oireet ovat työkyvytön ja kyvytön tekemään toimintaa). Tämän pistemäärän summa edustaa tyypillisten GERD-oireiden vakavuutta ja esiintymistiheyttä. GERD-HRQL:n pistemäärä 13 tai korkeampi vaatii lisädiagnostiikan, joka voi sisältää seuraavat: esophagogastroduodenoscopy, ruokatorven ambulatorinen pH-tutkimus, ruokatorven manometria ja ylemmän ruoansulatuskanavan sarja (UGI).
3. Jokainen potilas esitellään sitten GERD-konferenssissa, jossa keskustellaan ja päätetään hoitovaihtoehdoista. GERD-konferenssi on monialainen kokous, jossa potilaan diagnostisia tuloksia esitellään ottaen huomioon hänen henkilökohtainen historiansa ja liitännäissairaudet; Näiden tulosten, sairaushistorian ja nykytilan perusteella keskustellaan hoitosuunnitelmista parhaan mahdollisen lopputuloksen saavuttamiseksi.
4. Hoitovaihtoehdot esitellään sitten potilaalle, joka lopulta päättää toimenpiteistä. Yleensä potilaat voivat valita hoitotavoitteensa täyttävän leikkausvaihtoehdon, jos he pystyvät osoittamaan selkeän ymmärryksen kunkin valinnan riskeistä, hyödyistä ja käyttöaiheista. Siksi potilaita ei satunnaisteta yhteen toimenpiteeseen.
5. GERD-konferensseja tarkastellaan takautuvasti maaliskuusta 2018 tähän päivään, jotta voidaan tunnistaa GERD-potilaat, jotka päättivät käydä läpi TF-toimenpiteen, jota seurasi LGS tai RNY.
6. Potilaita, jotka päättivät käydä läpi TF to Sleeve -reitin tai jotka valitsivat RNY:n, pyydetään harkitsemaan suostumuksensa tietojensa ottamiseksi osaksi tätä tutkimusta. Tutkimustutkijat lähestyvät kaikkia ehdotuskriteerit täyttäviä potilaita, kunnes kuhunkin kategoriaan on ilmoittautunut 15 potilasta. Sovittaessa potilaan suostumus tutkimukseen dokumentoidaan asianmukaisesti.