Fundoplikacja przezustna przed rękawową resekcją żołądka a pomostowanie żołądka RNY w przypadku objawów GERD u pacjentów bariatrycznych

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest częstym schorzeniem, które powoduje dyskomfort i może prowadzić do poważnych następstw częstego narażenia na działanie kwasu przełykowego, w tym przełyku Barretta, erozyjnego zapalenia przełyku, gruczolakoraka przełyku, zmian głosu i zaostrzenia astmy. Częstość występowania GERD u dorosłych stale wzrasta w związku ze wzrostem otyłości. Ponieważ otyłość i GERD są wyraźnie powiązane, osoba z otyłością jest czterokrotnie bardziej narażona na rozwój raka przełyku niż osoba z prawidłowym BMI. Dodatkowo częstość występowania GERD jest proporcjonalna do wzrostu BMI i wynosi od 23 do 50%. Utrata masy ciała wiąże się ze zmniejszeniem objawów GERD. Chirurgia bariatryczna okazała się skuteczna w zmniejszaniu BMI, co z kolei często zmniejsza GERD. Laparoskopowa rękawowa resekcja żołądka (LSG) jest skutecznym narzędziem do utraty wagi; jednak najnowsze piśmiennictwo sugeruje korelację występowania objawów de novo lub nasilenia objawów refluksu u pacjentów bariatrycznych w ciągu jednego roku po operacji, niezależnie od utraty masy ciała. Było jedno badanie, które wykazało, że częstość występowania objawów GERD znacznie wzrosła z 12,1% do 47% po LSG. Ponadto spośród 58 pacjentów w badaniu, u których przed operacją nie występowały żadne objawy, u 44,8% wystąpiły objawy GERD po LSG. Inne badania wykazały, że wśród pacjentów bez GERD przed operacją u 86% wystąpiły objawy pooperacyjne.

Laparoskopowe pomostowanie żołądka Roux-en-Y (LRYGB) zostało reklamowane jako złoty standard w leczeniu zarówno otyłości, jak i GERD; jednak ta procedura ma wyższy wskaźnik zachorowalności. Podczas gdy LSG ma stosunkowo niski odsetek reoperacji, LRYGB niesie ze sobą znaczne ryzyko w ciągu całego życia w przypadku wielu procedur operacyjnych z powodu niedrożności zrostu jelit, przepukliny wewnętrznej, niegojących się owrzodzeń i wgłobienia jelita. Ponadto złe wchłanianie składników odżywczych po LRYGB może skutkować nieodwracalnymi powikłaniami neurologicznymi i przyspieszonym, trwającym spadkiem gęstości mineralnej kości. Możliwości chirurgicznej korekcji GERD są ograniczone po operacji bariatrycznej. Jednak opcje procedur antyrefluksowych przed poddaniem się operacji bariatrycznej są realne i mogą obejmować przezustną fundoplikację (TF).

Fundoplikacja przezustna jest procedurą antyrefluksową, która zapewnia długotrwałą ulgę w objawach refluksu żołądkowo-przełykowego oraz eliminuje lub ogranicza stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI). Codzienne uzależnienie od PPI zostało wyeliminowane w 75-80% przypadków na okres do sześciu lat w jednym badaniu. Chociaż procedura TF nie jest opcją po operacji bariatrycznej ze względu na problemy techniczne, jest dostępna przed LSG. Dzięki tym operacjom działającym w tandemie pacjenci mogą odnieść korzyści z obu, ponieważ mają one charakter wzajemny: TF zapewnia bariery antyrefluksowe, a LSG umożliwia pacjentom utratę wagi, co ostatecznie zmniejsza objawy GER.

Sugerujemy, że wykonanie procedury TF przed rękawową resekcją żołądka spowoduje zmniejszenie objawów GERD podobnie jak w przypadku pomostowania żołądka RNY.

Populacja do przeglądu

1. Identyfikacja pacjenta

1. Pacjenci zgłaszający się na konsultację z zakresu chirurgii bariatrycznej, którzy zgłaszają przebyte lub obecne objawy GERD lub przyjmują leki w celu leczenia GERD, proszeni są o wypełnienie kwestionariusza jakości życia związanej z chorobą refluksową przełyku (GERD-HRQL). GERD-HRQL jest sprawdzonym, niezawodnym i praktycznym standardowym instrumentem, który ocenia wpływ i nasilenie objawów refluksu na jakość życia pacjenta. Wykorzystanie GERD-HQRL do tego celu odzwierciedla standard opieki w ocenie każdego pacjenta z objawami GERD.
2. GERD-HRQL składa się z 11 pytań, które koncentrują się na objawach chorobowych, takich jak zgaga, trudności w połykaniu, wzdęcia i ból, a także wpływ tych objawów na codzienne życie i zadowolenie jednostki z jej aktualnego stanu. Objawy ocenia się w skali od 0 do 5 (0=brak objawów, 1=objawy zauważalne, ale nie dokuczliwe, 2=objawy zauważalne i dokuczliwe, ale nie codziennie, 3=objawy dokuczliwe każdego dnia, 4=objawy wpływają na codzienne czynności, 5=objawy są niepełnosprawny i niezdolny do wykonywania czynności). Suma tego wyniku odzwierciedla nasilenie i częstość typowych objawów GERD. Wynik 13 lub wyższy w skali GERD-HRQL uzasadnia dalszą diagnostykę, która może obejmować: przełykowo-gastroduodenoskopię, ambulatoryjne badanie pH przełyku, manometrię przełyku i serię badań górnego odcinka przewodu pokarmowego (UGI).
3. Każdy pacjent jest następnie przedstawiany na konferencji GERD, na której omawiane i ustalane są możliwości leczenia. Konferencja GERD jest multidyscyplinarnym spotkaniem, podczas którego prezentowane są wyniki diagnostyki pacjenta z uwzględnieniem historii choroby i chorób współistniejących; na podstawie tych wyników, wywiadu i stanu obecnego omawiane są plany leczenia w celu zapewnienia pacjentowi jak najlepszego wyniku.
4. Możliwości leczenia są następnie przedstawiane pacjentowi, który ostatecznie decyduje o sposobie postępowania. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci mogą wybrać opcję chirurgiczną, która spełnia ich cele leczenia, jeśli są w stanie wykazać jasne zrozumienie ryzyka, korzyści i wskazań dla każdego wyboru. Dlatego pacjenci nie są randomizowani do jednej procedury.
5. Konferencje GERD będą retrospektywnie przeglądane od marca 2018 do chwili obecnej w celu zidentyfikowania pacjentów bariatrycznych z GERD, którzy zdecydowali się poddać procedurze TF, a następnie LGS lub RNY.
6. Pacjenci, którzy zdecydowali się przejść drogę TF do rękawa lub którzy zdecydowali się przejść RNY, zostaną poproszeni o rozważenie wyrażenia zgody na włączenie ich informacji do tego badania. Badacze będą kontaktować się ze wszystkimi pacjentami, którzy spełnią kryteria propozycji, dopóki w każdej kategorii nie zostanie zapisanych 15 pacjentów. Po uzgodnieniu zgoda pacjenta na badanie zostanie odpowiednio udokumentowana.