Fundoplicatura transoral antes da gastrectomia vertical versus bypass gástrico RNY em sintomas de DRGE em pacientes bariátricos

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição comum que produz desconforto e pode resultar em sequelas graves da exposição frequente ao ácido esofágico, incluindo esôfago de Barrett, esofagite erosiva, adenocarcinoma esofágico, alterações da voz e exacerbação da asma. A prevalência de DRGE em adultos continua a aumentar em conjunto com o aumento da obesidade. Como a obesidade e a DRGE estão claramente ligadas, um indivíduo com obesidade tem quatro vezes mais chances de desenvolver carcinoma esofágico do que um indivíduo com IMC normal. Além disso, a incidência de DRGE é proporcional ao aumento do IMC, variando de 23 a 50%. A perda de peso está associada à diminuição dos sintomas da DRGE. A cirurgia bariátrica provou ser eficaz na redução do IMC, o que subsequentemente muitas vezes reduz a DRGE. A gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) é uma ferramenta eficaz para perda de peso; no entanto, a literatura recente sugere uma correlação de sintomas de refluxo de novo ou piora em pacientes bariátricos em um ano de pós-operatório, independentemente da perda de peso. Houve um estudo que descobriu que a prevalência de sintomas de DRGE aumentou significativamente de 12,1% para 47% após LSG. Além disso, dos 58 pacientes do estudo que eram assintomáticos antes da cirurgia, 44,8% desenvolveram sintomas de DRGE após LSG. Outros estudos descobriram que entre os pacientes sem DRGE pré-operatória, 86% desenvolveram sintomas no pós-operatório.

O bypass gástrico laparoscópico Roux-en-Y (LRYGB) tem sido apontado como o padrão-ouro para tratar tanto a obesidade quanto a DRGE; no entanto, esse procedimento tem uma taxa de morbidade maior. Embora o LSG tenha taxas relativamente baixas de reoperações, o LRYGB apresenta um risco vitalício significativo para múltiplos procedimentos operatórios devido à obstrução intestinal adesiva, hérnia interna, úlceras que não cicatrizam e intussuscepção. Além disso, a má absorção de nutrientes após LRYGB pode resultar em complicações neurológicas irreversíveis e declínio acelerado e contínuo da densidade mineral óssea. As opções para correção cirúrgica da DRGE são limitadas após a cirurgia bariátrica. No entanto, opções de procedimentos anti-refluxo antes da cirurgia bariátrica são viáveis, podendo incluir Fundoplicatura Transoral (TF).

A fundoplicatura transoral é um procedimento antirrefluxo que comprovadamente proporciona alívio duradouro dos sintomas do refluxo gastroesofágico e elimina ou reduz o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP). A dependência diária de IBPs foi eliminada em 75-80% dos casos por até seis anos em um estudo. Embora um procedimento de TF não seja uma opção após a cirurgia bariátrica devido a problemas técnicos, ele está disponível antes do LSG. Com essas cirurgias trabalhando em conjunto, os pacientes podem obter os benefícios de ambos, pois são de natureza recíproca: o TF fornece barreiras anti-refluxo e o LSG permite que os pacientes percam peso, o que acaba diminuindo os sintomas de RGE.

Propomos que a realização de um procedimento de TF antes de uma gastrectomia vertical resultará em uma diminuição dos sintomas da DRGE semelhante à de um bypass gástrico RNY.

População a ser revisada

1. Identificação do paciente

1. Pacientes atendidos para consulta de cirurgia bariátrica que relatam histórico ou sintomas atuais de DRGE, ou que estão tomando algum tipo de medicamento para tratamento da DRGE, devem preencher o Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à Doença do Refluxo Gastroesofágico (GERD-HRQL). O GERD-HRQL é um instrumento padrão validado, confiável e prático que avalia o impacto e a gravidade dos sintomas de refluxo na qualidade de vida do paciente. O uso do GERD-HQRL para esse fim reflete um padrão de cuidado na avaliação de qualquer paciente que apresente sintomas de DRGE.
2. O GERD-HRQL consiste em 11 questões que se concentram nos sintomas da doença, como azia, dificuldade para engolir, inchaço e dor, bem como o efeito desses sintomas na vida diária e a satisfação do indivíduo com sua condição atual. Os sintomas são pontuados de 0 a 5 (0 = sem sintomas, 1 = sintomas perceptíveis, mas não incômodos, 2 = sintomas perceptíveis e incômodos, mas não todos os dias, 3 = sintomas incômodos todos os dias, 4 = sintomas que afetam as atividades diárias, 5 = sintomas são incapacitante e incapaz de realizar atividades). A soma dessa pontuação representa a gravidade e a frequência dos sintomas típicos da DRGE. Uma pontuação de 13 ou mais no GERD-HRQL garante uma avaliação diagnóstica adicional, que pode incluir o seguinte: esofagogastroduodenoscopia, estudo de pH ambulatorial esofágico, manometria esofágica e uma série gastrointestinal superior (UGI).
3. Cada paciente é então apresentado na conferência GERD, onde as opções de tratamento são discutidas e determinadas. A conferência GERD é uma reunião multidisciplinar na qual os resultados do diagnóstico do paciente são apresentados considerando sua história pessoal e comorbidades; com base nesses resultados, histórico médico e estado atual, os planos de tratamento são discutidos para fornecer ao paciente o melhor resultado possível.
4. As opções de tratamento são apresentadas ao paciente, que decide o curso de ação. Em geral, os pacientes podem escolher a opção cirúrgica que atenda aos seus objetivos de tratamento, desde que demonstrem uma compreensão clara dos riscos, benefícios e indicações de cada escolha. Portanto, os pacientes não são randomizados para um procedimento.
5. As conferências GERD serão revisadas retrospectivamente de março de 2018 até o presente para identificar pacientes bariátricos com DRGE que optaram por se submeter ao procedimento TF seguido pelo LGS ou RNY.
6. Os pacientes que optaram por se submeter à rota TF para Sleeve ou que optaram por se submeter ao RNY serão solicitados a considerar o consentimento para que suas informações façam parte deste estudo. Todos os pacientes que atenderem aos critérios propostos serão abordados pelos pesquisadores do estudo até que haja 15 pacientes inscritos em cada categoria. Mediante concordância, o consentimento do paciente para o estudo será devidamente documentado.