Transorale fundoplicatie voorafgaand aan sleeve-gastrectomie versus RNY-gastric-bypass op GORZ-symptomen bij bariatrische patiënten

Gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) is een veel voorkomende aandoening die ongemak veroorzaakt en kan leiden tot ernstige gevolgen van frequente blootstelling aan slokdarmzuur, waaronder Barrett-slokdarm, erosieve oesofagitis, adenocarcinoom van de slokdarm, stemveranderingen en verergering van astma. De prevalentie van GORZ bij volwassenen blijft toenemen in samenhang met de toename van obesitas. Omdat obesitas en GORZ duidelijk met elkaar verbonden zijn, heeft een persoon met obesitas vier keer meer kans om slokdarmcarcinoom te ontwikkelen dan bij een persoon met een normale BMI. Bovendien is de incidentie van GORZ evenredig met een stijgende BMI, variërend van 23 tot 50%. Gewichtsverlies wordt geassocieerd met verminderde GORZ-symptomen. Bariatrische chirurgie is effectief gebleken bij het verminderen van BMI, wat vervolgens vaak GERD vermindert. De laparoscopische sleeve gastrectomie (LSG) is een effectief hulpmiddel voor gewichtsverlies; recente literatuur suggereert echter een correlatie van de novo of verergering van refluxsymptomen bij bariatrische patiënten binnen een jaar na de operatie, onafhankelijk van gewichtsverlies. Er was één studie waaruit bleek dat de prevalentie van GORZ-symptomen significant toenam van 12,1% tot 47% na LSG. Bovendien ontwikkelde 44,8% van de 58 patiënten in de studie die asymptomatisch waren voorafgaand aan de operatie GORZ-symptomen na LSG. Andere studies hebben aangetoond dat van de patiënten zonder preoperatieve GORZ, 86% postoperatief symptomen ontwikkelde.

De laparoscopische Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) wordt aangeprezen als de gouden standaard voor de behandeling van zowel obesitas als GORZ; deze procedure heeft echter een hogere morbiditeit. Hoewel LSG relatief weinig heroperaties kent, brengt de LRYGB een aanzienlijk levenslange risico met zich mee voor meerdere operatieve ingrepen als gevolg van adhesieve darmobstructie, interne hernia, niet-genezende zweren en invaginatie. Bovendien kan malabsorptie van voedingsstoffen na LRYGB resulteren in onomkeerbare neurologische complicaties en een versnelde, aanhoudende afname van de botmineraaldichtheid. Opties voor chirurgische correctie van GORZ zijn beperkt na bariatrische chirurgie. Opties voor anti-refluxprocedures voorafgaand aan het ondergaan van bariatrische chirurgie zijn echter haalbaar, en kunnen Transorale Fundoplicatie (TF) omvatten.

Transorale fundoplicatie is een antirefluxprocedure waarvan is bewezen dat het langdurige verlichting van gastro-oesofageale refluxsymptomen oplevert en het gebruik van protonpompremmers (PPI) elimineert of vermindert. Dagelijkse afhankelijkheid van PPI's werd in 75-80% van de gevallen gedurende maximaal zes jaar in één onderzoek geëlimineerd. Hoewel een TF-procedure vanwege technische problemen geen optie is na bariatrische chirurgie, is deze wel beschikbaar voorafgaand aan LSG. Als deze operaties samenwerken, kunnen patiënten de voordelen van beide bereiken, aangezien ze wederkerig van aard zijn: TF biedt anti-refluxbarrières en LSG stelt patiënten in staat gewicht te verliezen, wat uiteindelijk de GER-symptomen vermindert.

We stellen voor dat het uitvoeren van een TF-procedure voorafgaand aan een sleeve-gastrectomie zal resulteren in een afname van GORZ-symptomen, vergelijkbaar met die van een RNY-gastric-bypass.

Bevolking te herzien

1. Patiëntidentificatie

1. Patiënten die worden gezien voor bariatrische chirurgie en die een voorgeschiedenis of huidige symptomen van GORZ melden, of die een of andere vorm van medicatie gebruiken voor de behandeling van GORZ, wordt gevraagd om de Gastro-oesofageale refluxziekte-gezondheidsgerelateerde levenskwaliteitsvragenlijst (GERD-HRQL) in te vullen. De GERD-HRQL is een gevalideerd, betrouwbaar en praktisch standaardinstrument dat de impact en ernst van refluxsymptomen op de kwaliteit van leven van een patiënt beoordeelt. Het gebruik van de GERD-HQRL voor dit doel weerspiegelt een zorgstandaard bij de evaluatie van elke patiënt met GORZ-symptomen.
2. De GERD-HRQL bestaat uit 11 vragen die zich richten op ziektesymptomen zoals brandend maagzuur, moeite met slikken, opgeblazen gevoel en pijn, evenals het effect van deze symptomen op het dagelijks leven en de tevredenheid van een individu met zijn huidige toestand. Symptomen worden gescoord van 0 tot 5 (0= geen symptomen, 1= symptomen merkbaar maar niet hinderlijk, 2= symptomen merkbaar en hinderlijk maar niet elke dag, 3= symptomen hinderlijk elke dag, 4= symptomen beïnvloeden dagelijkse activiteiten, 5= symptomen zijn arbeidsongeschikt en niet in staat om activiteiten uit te voeren). De som van deze score vertegenwoordigt de ernst en frequentie van typische GORZ-symptomen. Een score van 13 of hoger op de GERD-HRQL rechtvaardigt verder diagnostisch onderzoek, dat het volgende kan omvatten: oesofagogastroduodenoscopie, oesofageale ambulante pH-studie, oesofageale manometrie en een bovenste gastro-intestinale reeks (UGI).
3. Elke patiënt wordt vervolgens gepresenteerd op de GERD-conferentie waar behandelingsopties worden besproken en bepaald. De GERD-conferentie is een multidisciplinaire bijeenkomst waarin de diagnostische resultaten van de patiënt worden gepresenteerd met inachtneming van hun persoonlijke geschiedenis en comorbiditeit; op basis van deze resultaten, medische geschiedenis en huidige status worden behandelplannen besproken om de patiënt het best mogelijke resultaat te bieden.
4. Behandelingsopties worden vervolgens aan de patiënt voorgelegd, die uiteindelijk de handelwijze bepaalt. Over het algemeen mogen patiënten de chirurgische optie kiezen die aan hun behandelingsdoelen voldoet, als ze een duidelijk begrip van de risico's, voordelen en indicaties van elke keuze kunnen aantonen. Daarom worden patiënten niet gerandomiseerd naar één procedure.
5. GERD-conferenties zullen met terugwerkende kracht worden beoordeeld vanaf maart 2018 tot heden om bariatrische patiënten met GORZ te identificeren die ervoor kozen om de TF-procedure te ondergaan, gevolgd door de LGS of RNY.
6. Patiënten die ervoor kozen om de TF naar Sleeve-route te ondergaan of die ervoor kozen om de RNY te ondergaan, zullen worden gevraagd om toestemming te geven voor hun informatie om deel uit te maken van dit onderzoek. Alle patiënten die aan de voorstelcriteria voldoen, zullen door de onderzoekers van het onderzoek worden benaderd totdat er 15 patiënten in elke categorie zijn ingeschreven. Na overeenstemming zal de toestemming van de patiënt voor het onderzoek naar behoren worden gedocumenteerd.