Funduplicatura transoral antes de la gastrectomía en manga versus derivación gástrica RNY en los síntomas de ERGE en pacientes bariátricos

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección común que produce molestias y puede provocar secuelas graves por la exposición frecuente al ácido esofágico, que incluye esófago de Barrett, esofagitis erosiva, adenocarcinoma esofágico, cambios en la voz y exacerbación del asma. La prevalencia de ERGE en adultos continúa aumentando junto con el aumento de la obesidad. Debido a que la obesidad y la ERGE están claramente vinculadas, una persona con obesidad tiene cuatro veces más probabilidades de desarrollar carcinoma de esófago que una persona con un IMC normal. Además, la incidencia de la ERGE es proporcional al aumento del IMC, que oscila entre el 23 y el 50 %. La pérdida de peso se asocia con una disminución de los síntomas de ERGE. La cirugía bariátrica ha demostrado ser eficaz para reducir el IMC, lo que posteriormente a menudo reduce la ERGE. La gastrectomía en manga laparoscópica (LSG) es una herramienta efectiva para perder peso; sin embargo, la literatura reciente sugiere una correlación de síntomas de reflujo de novo o empeoramiento en pacientes bariátricos dentro de un año después de la operación, independientemente de la pérdida de peso. Hubo un estudio que encontró que la prevalencia de los síntomas de ERGE aumentó significativamente del 12,1 % al 47 % después de la LSG. Además, de los 58 pacientes del estudio que estaban asintomáticos antes de la cirugía, el 44,8 % desarrolló síntomas de ERGE después de la LSG. Otros estudios han encontrado que entre los pacientes sin ERGE preoperatoria, el 86 % desarrolló síntomas después de la operación.

El bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux (LRYGB) ha sido promocionado como el estándar de oro para tratar tanto la obesidad como la ERGE; sin embargo, este procedimiento tiene una mayor tasa de morbilidad. Si bien la LSG tiene tasas relativamente bajas de reoperaciones, la LRYGB conlleva un riesgo significativo de por vida para múltiples procedimientos quirúrgicos debido a la obstrucción intestinal adhesiva, la hernia interna, las úlceras que no cicatrizan y la invaginación intestinal. Además, la malabsorción de nutrientes después de LRYGB puede provocar complicaciones neurológicas irreversibles y una disminución acelerada y continua de la densidad mineral ósea. Las opciones para la corrección quirúrgica de la ERGE son limitadas después de la cirugía bariátrica. Sin embargo, las opciones para los procedimientos antirreflujo antes de someterse a una cirugía bariátrica son viables y pueden incluir la funduplicatura transoral (TF).

La fundoplicatura transoral es un procedimiento antirreflujo que ha demostrado lograr un alivio duradero de los síntomas del reflujo gastroesofágico y eliminar o reducir el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP). La dependencia diaria de los PPI se eliminó en el 75-80% de los casos hasta por seis años en un estudio. Aunque un procedimiento de TF no es una opción después de la cirugía bariátrica debido a problemas técnicos, está disponible antes de la LSG. Con estas cirugías trabajando en conjunto, los pacientes pueden obtener los beneficios de ambas, ya que son de naturaleza recíproca: TF proporciona barreras antirreflujo y LSG permite a los pacientes perder peso, lo que finalmente disminuye los síntomas de GER.

Proponemos que realizar un procedimiento de TF antes de una gastrectomía en manga dará como resultado una disminución de los síntomas de ERGE similar a la de un bypass gástrico RNY.

Población a revisar

1. Identificación del paciente

1. A los pacientes atendidos para una consulta de cirugía bariátrica que informan antecedentes o síntomas actuales de ERGE, o que están tomando algún tipo de medicamento para el tratamiento de la ERGE, se les pide que completen el Cuestionario de Calidad de Vida Relacionada con la Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (GERD-HRQL). El GERD-HRQL es un instrumento estándar validado, fiable y práctico que evalúa el impacto y la gravedad de los síntomas de reflujo en la calidad de vida de un paciente. El uso de GERD-HQRL para este propósito refleja un estándar de atención en la evaluación de cualquier paciente que presente síntomas de GERD.
2. El GERD-HRQL consta de 11 preguntas que se centran en los síntomas de la enfermedad, como acidez estomacal, dificultad para tragar, hinchazón y dolor, así como el efecto de estos síntomas en la vida diaria y la satisfacción de un individuo con su condición actual. Los síntomas se califican de 0 a 5 (0= sin síntomas, 1= síntomas perceptibles pero no molestos, 2= síntomas perceptibles y molestos pero no todos los días, 3= síntomas molestos todos los días, 4= síntomas afectan las actividades diarias, 5= los síntomas son incapacitantes e incapaces de realizar actividades). La suma de esta puntuación representa la gravedad y la frecuencia de los síntomas típicos de ERGE. Una puntuación de 13 o más en GERD-HRQL justifica un estudio de diagnóstico adicional que puede incluir lo siguiente: esofagogastroduodenoscopia, estudio de pH esofágico ambulatorio, manometría esofágica y serie gastrointestinal superior (UGI).
3. Luego se presenta a cada paciente en la conferencia GERD donde se discuten y determinan las opciones de tratamiento. La conferencia GERD es una reunión multidisciplinaria en la que se presentan los resultados del diagnóstico del paciente considerando sus antecedentes personales y comorbilidades; Con base en estos resultados, el historial médico y el estado actual, se analizan los planes de tratamiento para brindarle al paciente el mejor resultado posible.
4. Luego se presentan las opciones de tratamiento al paciente, quien finalmente decide el curso de acción. En general, los pacientes pueden elegir la opción quirúrgica que cumpla con sus objetivos de tratamiento si pueden demostrar una comprensión clara de los riesgos, beneficios e indicaciones de cada opción. Por lo tanto, los pacientes no se asignan al azar a un procedimiento.
5. Las conferencias sobre ERGE se revisarán retrospectivamente desde marzo de 2018 hasta el presente para identificar a los pacientes bariátricos con ERGE que optaron por someterse al procedimiento TF seguido de LGS o RNY.
6. A los pacientes que eligieron someterse a la ruta TF to Sleeve o que eligieron someterse a RNY se les pedirá que consideren dar su consentimiento para que su información sea parte de este estudio. Los investigadores del estudio se acercarán a todos los pacientes que cumplan con los criterios de la propuesta hasta que haya 15 pacientes inscritos en cada categoría. Previo acuerdo, se documentará adecuadamente el consentimiento del paciente para el estudio.