Srovnání trvání motorických záchvatů ketofolu a propofolu pro elektrokonvulzivní terapii

Elektrokonvulzivní terapie (ECT) je běžnou léčebnou metodou používanou u těžkých depresí a dalších psychiatrických onemocnění. V současné době se většina výkonů ECT provádí s paralýzou svalů v celkové anestezii. Je důležité stanovit přesnou rovnováhu mezi přiměřenou hloubkou anestezie a optimální dobou trvání záchvatu. Cílem anestezie během ECT je poskytnout rychlý nástup a rovnováhu jak bezvědomí, tak svalové relaxace po dobu trvání elektrického stimulu a následného záchvatu. Proto by anestetika používaná pro celkovou anestezii během ECT měla mít rychlý nástup, rychlý nástup, žádné narušení záchvatové aktivity a

delší trvání záchvatu. Pro terapeutickou účinnost ECT se typicky doporučuje motorický záchvat trvající minimálně 20-25 sekund. Běžnými léky používanými pro ECT anestezii jsou methohexital, thiopental, etomidát, propofol a ketamin. Methohexital má tlumivý účinek na záchvatovou aktivitu a je kontraindikován u pacientů s akutní intermitentní porfyrií. Etomidát způsobuje zvýšený výskyt zvracení. Podobně se zvýšil výskyt sinusové bradykardie a předčasné ventrikulární kontrakce při použití thiopentalu během výkonů ECT.

Z těchto důvodů se methohexital, thiopental a etomidát v současné anestetické praxi pro elektrokonvulzivní terapii nepoužívají. Propofol jako anestetikum při ECT má příznivé vlastnosti, jako je rychlý nástup a výstup z anestezie, minimální pooperační zmatenost a nižší výskyt hypertenze nebo tachykardie při indukci anestézie. Způsobuje však zkrácení trvání záchvatů v závislosti na dávce. Ketamin se také používá jako anestetikum při ECT, protože má příznivý účinek na vyvolání záchvatů a prodlužuje trvání záchvatů. Ale také to není bez nevýhod. Jeho hlavní nevýhodou je, že vyvolává hypertenzi, zpomaluje zotavení a urychluje psychomimetické jevy. Ketofol (kombinace ketaminu a propofolu v poměru 1:1) tedy může být dobrou alternativou k propofolu nebo ketaminu používanému samostatně pro anestezii při ECT. Ketamin zmírňuje propofolem indukovanou hypotenzi a propofol zmírňuje ketaminem indukované zvracení a agitovanost. Ketofol může mít také lepší výsledky na trvání motorických záchvatů než samotný propofol. Proto je tato studie navržena tak, aby ověřila hypotézu, že ketofol by byl dobrým alternativním anestetikem a lepší než propofol pro postupy ECT. Po získání souhlasu od Institutional Review Committee (IRC) TUTH a Nepálské rady pro výzkum zdraví (NHRC) proces bude zahájeno přihlašování vhodných pacientů do studie. U pacientů bude posouzena způsobilost. Do studie budou zařazeni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení a nemají kritéria pro vyloučení. Pacienti budou rozděleni do dvou skupin: Skupina P (propofolová skupina, n=27) a Skupina K (ketofolová skupina, n=27) pomocí počítačově generovaných náhodných čísel. Zaslepení bude provedeno technikou zatavené obálky. Bude provedena předanestetická kontrola a před výkonem bude provedena podrobná anamnéza a kompletní fyzikální vyšetření. Informovaný souhlas bude převzat od zákonného zástupce pacienta. Pacient bude převezen do předanestetické místnosti. Budou odebrány a zaznamenány základní hemodynamické parametry (SBP, DBP, MAP, SPO2 a HR). Ve vhodné ruce pacienta bude zajištěna kanyla 18 G IV. Pacient bude premedikován glykopyrolátem 0,2 mg 30 minut před výkonem. Pacient bude převezen na operační sál. Budou připojeny svody EKG III, sonda SPO2 a tlaková manžeta NIBP. Srdeční frekvence (HR), systolický krevní tlak (SBP), diastolický krevní tlak (DBP), střední arteriální tlak (MAP) a saturace kyslíkem (SPO2) budou

být neustále sledován. Preoxygenace bude provedena pomocí obličejové masky rychlostí 5 litrů/min po dobu 5 minut. Anesteziologický asistent vybere obálku pro každého pacienta. Testovací roztok připraví anesteziologický asistent podle pokynů v obálce. Skupina K - Do 10 ml injekční stříkačky se natáhnou 2 ml ketaminu (50 mg/ml roztok) a 8 ml normálního fyziologického roztoku, aby se vytvořil roztok ketaminu 10 mg/ml. Nakonec se v další nové 10ml injekční stříkačce smíchá 5ml čerstvě připraveného roztoku ketaminu (10mg/ml) a 5ml propofolu (10mg/ml). Takto připravený studijní lék bude obsahovat 5 mg/ml propofolu a 5 mg/ml ketaminu. Budou tam dvě takové 10ml stříkačky ketofolu. Skupina P - propofol (10 mg/ml roztok) bude natažena do označené 10ml stříkačky. Připraví se dvě takové 10ml injekční stříkačky propofolu. Pacientovi ve skupině K bude podána úvodní dávka 0,5 mg/kg ketofolu (0,25 mg/kg propofolu + 0,25 mg/kg ketaminu). Podobně bude pacientovi ve skupině P podána počáteční dávka 0,5 mg/kg propofolu. V obou skupinách bude tato počáteční dávka podána do 15 sekund. Pět sekund po podání léku bude pacient posouzen, zda nereaguje na verbální příkazy (zavoláním jména pacienta) a ztrátu reflexu řas. Poté bude podávána titrovaná dávka léku rychlostí 1 ml každých 5 sekund, dokud pacient již nereaguje na verbální příkazy a nedojde ke ztrátě řasového reflexu. Bude zaznamenána požadovaná celková dávka propofolu nebo ketofolu. Po ztrátě vědomí budou odebrány a zaznamenány hemodynamické parametry (SBP, DBP, MAP, HR & SPO2). Izolovaná technika předloktí bude provedena nafouknutím turniketu v paži, kde není umístěna iv kanyla. Poté bude iv podán sukcinylcholin v dávce 1 mg/kg. Ve všech skupinách během procedury bude zajištěna ventilace 100% kyslíkem přes obličejovou masku. Skusový blok bude použit před aplikací bifrontálních elektrod.

Poté bude psychiatr zaslepený do studijních skupin podávat elektrické stimuly prostřednictvím bifrontálních elektrod. Frekvence bude nastavena na 90 Hz a proud bude nastaven na 800 miliampérů.

Doba trvání motorického záchvatu bude definována jako doba od stimulu ECT do zastavení tonicko-klonické motorické aktivity v „izolované“ paži. Po skončení záchvatu bude skusový blok odstraněn a bude pokračovat ventilace 100% kyslíkem přes obličejovou masku. Doba trvání motorických záchvatů bude zaznamenána. Hemodynamické parametry (SBP, DBP, MAP a HR) budou zaznamenávány 1 minutu a 5 minut po skončení záchvatu. Běžná komplikace během

ECT jsou přechodná hypertenze a tachykardie. Během těchto epizod bude podán 5 mg iv bolus Esmolol. Zaznamená se doba od ukončení podávání sukcinylcholinu do spontánního dýchání, otevření očí a uposlechnutí povelů. Jakmile se pacient probudí, poslouchá příkazy a udržuje saturaci kyslíkem bez doplňkového kyslíku, bude převezen na pooperační pokoj. Pacient bude sledován EKG, pulzním oxymetrem a neinvazivním krevním tlakem po dobu jedné hodiny na pooperačním pokoji a poté bude pacient převezen.