Lingvální frenulum u novorozenců (LINNE) (LINNE)

Část 3 projektu LINNE: Účinnost a bezpečnost novorozeneckých terapií jazykového spojení: kontrolovaná, randomizovaná, klinická studie

1 Cíl, hypotézy a cíle

Současná studie zkoumá účinnost a bezpečnost konzervativní a chirurgické léčby jazykového svazku při léčbě neonatálních obtíží s krmením. V observační studii (části projektu 1-2) byla novorozeneckým účastníkům diagnostikována anatomická a funkční jazyková vazba, která narušuje krmení.

Hypotézy

1. Procedura uvolnění jazykového spojení, frenotomie, indikovaná kritérii studie jazykového spojení, je účinná a bezpečná
2. Zkušenost matky s kojením a spokojenost rodičů se zlepšuje při adekvátní léčbě novorozence
3. Nebudou zjištěny žádné dlouhodobé nepříznivé účinky.

Cíle

1. Zkoumat účinnost a bezpečnost operativní versus konzervativní léčby jazykového svazku diagnostikovaného podle kritérií studie
2. Studovat zkušenosti matky s kojením a spokojenost rodičů s různými přístupy k léčbě.
3. Provádět dlouhodobé sledování léčby.

2 Návrh studie

Randomizovaná, kontrolovaná, zaslepená, jednocentrická klinická studie. Studijní paže:

1. Léčba v otevřené studii (index terapie) je frenotomie prováděná v lokální anestezii nebo v celkové anestezii, tj. operativní uvolnění jazykové vazby ihned po jejím zjištění.

   Popis zákroku: Při excizi jazykového úponu rodič sedí na židli s dítětem v klíně. Dítě může také ležet na ošetřovacím stole. V obou případech podpírá hlavu dítěte asistent. Anestezie se provádí pomocí Tapin© krému (lidokain 25 mg/ml a prilokain 25 mg/ml), který se aplikuje do dna úst na obě strany lingválního uzdičky, až do 1 ml, přibližně po dobu 30 s - 1 min. Anestetikum se poté odstraní zametením obvazem. Jazyk je vyvýšen pomocí drážkovaného vedení a lingvální uzdička je přestřižena nůžkami, aby se uvolnila špička jazyka. Uvolnění je cíleno na slizniční a pojivové části lingválního uzdičky, svalová vlákna nebudou přeříznuta. Je to rychlý postup; Na schůzku bude vyhrazeno 20 minut.

   Zákrok může vést k mírnému krvácení, které lze v případě potřeby potlačit obvazem navlhčeným roztokem lidokainu a nadledvinek. Roztok se připraví smícháním 20 ml lidokainu 20 mg/ml a 1 ml adrenalinu 1 mg/ml. Řešením je obecně používané lokální anestetikum při otorinolaryngologických (ORL) výkonech. Normální krvácení z procedury obvykle trvá několik minut, až 10 minut. Kvůli krvácení jsou nápravné postupy (diatermie) potřeba extrémně zřídka. Poté jsou možné nějaké krvavé skvrny ve zvratcích dítěte a rodiče o tom budou informováni.

   Jako následná péče bude rodič veden fyzioterapií chirurgické oblasti, aby se zabránilo zjizvení (Příloha 3: Pokyny pro nemocnice). Kromě toho se rodičům v případě potřeby doporučuje podávat směs paracetamolu 24 mg/ml v dávce založené na hmotnosti (15 mg/kg) až třikrát denně po dobu několika dní, pokud se zdá, že dítě pociťuje bolest nebo nepohodlí. Kontrolní návštěva se koná měsíc po výkonu.

2. Konzervativní léčba zahrnuje citlivou orální fyzioterapii zaměřenou na protažení jazykové vazby (příloha 4 a video na YouTube). Léčba bude pokračovat až 4 týdny, pokud by dříve nebyly splněny pokyny pro sledování kojenců ve studii pro naléhavá kritéria léčby, které byly rodičům poskytnuty při randomizaci (příloha 5). Podle pokynů mohou rodiče kdykoli v případě potřeby kontaktovat vyšetřovatele. Potřeba operační léčby je přehodnocena při kontrolní návštěvě po období fyzioterapie nebo při dřívějším objednání na vyžádání.
3. Sledovaná skupina (bez léčby) obdrží datum jmenování pro výkon jeden měsíc po randomizaci. Pokud by však byla před uvedeným datem splněna kritéria doporučené pro sledování kojenců ve studii (Příloha 5), ​​rodiče mohou kontaktovat zkoušející a schůzka proběhne dříve.

Pomocí studijního mobilního telefonu je dokumentován dvou až tříminutový videozáznam krmení kojenců.

Hlavním účelem studie proveditelnosti je posoudit platnost a praktičnost dříve nepoužívaných výzkumných komponent, které jsou zásadní a jedinečné pro tuto studii. Mezi ně patří např. studijní anatomicko-funkční bodování, orální fyzioterapie a oslepující metoda rodičů. Podle předběžného plánu bude zkouška provedena za použití stejných formulací jako pilotní projekt proveditelnosti, ale některé detaily konečného návrhu, stejně jako odhad velikosti vzorku, budou zkontrolovány na základě výsledků studie proveditelnosti.

3 Velikost vzorku

Studie proveditelnosti:

Podle předchozí studie vymizelo poškození způsobené podvázáním jazyka u 92 % operovaných dětí tři měsíce po zákroku. Ve skupině neoperovaných kontrolních pacientů 47 % uvedlo, že poškození zmizelo bez zákroku. Podle nulové hypotézy této studie proveditelnosti se skupiny neliší, tj. léčba nemá žádný vliv na úspěšnost kojení. Při 80% výkonu a 5% chybě alfa je požadovaná velikost vzorku 15 kojenců/skupina. Kvůli randomizaci do tří skupin je potřeba n=48, což vede k velikosti skupiny n=16.

Randomizovaná klinická studie (RCT):

V předchozí šestileté navazující studii Kliniky otorinolaryngologie Fakultní nemocnice v Oulu (2013-2018) bylo provedeno 365 diagnóz vazu jazyka, průměr 61/rok. Počet operačních ošetření byl 334, tj. 56/rok. Pro konečný výpočet velikosti vzorku bude změna požadovaného primárního výsledku zkontrolována v pilotním projektu proveditelnosti. Vzdělaný odhad je přibližně 300 kojenců (100/skupina).

4 Zaslepení a randomizace

Studijní lékař projedná s rodiči a vyžádá si písemný informovaný souhlas.

Přidělený vykonavatel randomizace mimo studijní skupinu provede vypočítanou randomizaci kódových čísel pokusů před začátkem studie. Kódy budou napsány na neprůhledné obálky obsahující informace o dané studijní terapeutické skupině.

Po informovaném souhlasu bude dítěti přidělen další bezplatný zkušební kód ze seznamu. Zkoušející otevře obálku označenou číselným kódem, ve které jsou umístěny informace o ošetřované skupině. Studijní sestra organizuje následné návštěvy a vede s léčbou a následnými instrukcemi.

5 Následné protokoly

Pacienti budou pozváni k hodnotící návštěvě logopeda ve věku 2-3 měsíců. Výzkum bude prováděn ve fakultní nemocnici v Oulu. Logoped, specializující se na výživu novorozenců, bude zaslepený vůči léčebné skupině pacienta. Hodnotí se vzor sání kojence, přerušování sání, podrážděnost při kojení, případná plynatost a možné problémy s kojením.

Pacienti ve studii jsou zváni na ambulantní kontrolní návštěvy ve věku 1 a 5 let.

Ve věku jednoho roku (12 ± 2 měs.) kontrolní návštěvy, stravovací návyky (sání, polykání, kousání, žvýkání, slintání, konzumace pevné stravy, čištění úst jazykem, klidová poloha jazyka, olizování, zametání kolem rtů jazykem), posuzuje se přítomnost dýchání ústy a vývoj chrupu. Vyšetření může být nahráváno na video a v případě potřeby se samostatným souhlasem rodičů, zejména pokud má dítě vadu příjmu potravy nebo řeči. Kontrolní návštěvy probíhají na ORL oddělení Fakultní nemocnice v Oulu studijními lékaři.

Ve věku pěti let (vylučovací kritéria: diagnózy ovlivňující vývoj řeči a jazyka) se vydávání zvuků vyžadujících zvednutí špičky jazyka ([t, d, n, l, s, r], včetně celkem 30 slov, 5 za zvuk) se hodnotí tak, že je dítě pojmenuje z obrázků. Pokud by pojmenování nebylo úspěšné, bude dítě vyzváno, aby je zopakovalo. Diskuse bude trvat jen krátkou dobu, nebo bude dítě požádáno, aby řeklo. Návštěva bude natáčena na video. Logopedická hodnotící skupina zhodnotí abnormality artikulace (abnormální/ne) a srozumitelnost řeči (VAS škála) a pomocí čtyřbodové Likertovy škály, zda případné chyby artikulace ovlivňují srozumitelnost řeči. Kromě toho budou rodiče dotázáni na stravovací návyky dítěte a případné problémy.

6 Správa dat

Údaje o pacientech i studijní videokazety budou zaznamenány do elektronické výzkumné databáze, M-drive studijní nemocnice, ke které mají přístup pouze členové studijního týmu. Údaje o dětech účastnících se studie se shromažďují ze studijních souborů a dotazníků Webropol. Informace potřebné pro studium jsou uloženy v databázi. Veškeré listinné dokumenty jsou uchovávány v uzavřené kanceláři hlavního řešitele až do skončení oficiálního uložení badatelského archivu. Pro přístup rodičů na vyžádání bylo uvedeno sebehodnocení bezpečnostních rizik studijních dat.

Pouze personál studie zná identitu a další identifikovatelné informace pacientů ve studii a všichni jsou vázáni mlčenlivostí. Všechny údaje jsou zpracovány a kódovány tak, aby nebylo možné z výsledků studie identifikovat jednotlivé informace. Externí inspektor (monitor) má právo v případě potřeby revidovat studijní dokumenty.

7 Statistické metody

Pro statistické analýzy bude použit statistický program SPSS. Spojité proměnné budou analyzovány t-testem nebo neparametrickými testy v závislosti na rozdělení. Pro analýzu dichotomických proměnných se používají Chi2 nebo Fisherovy exaktní testy. Analýzy asociací se provádějí pomocí Pearsonových, Spearmanových nebo Kendallových korelačních koeficientů a v případě potřeby variační nebo regresní analýzy (Risk ratio, Odds ratio, počty potřebné k léčbě). Konzistence mezi výzkumníky je testována pomocí Kappa koeficientu. Výsledky budou analyzovány podle principu záměrné léčby. Hranice statistické významnosti je stanovena na p<0,05.

8 Studijní povolení a praxe

Bylo uplatněno a povoleno zkušební oprávnění krajské etické komise. Povolení pro klinickou studii je požadováno od správního vedení univerzitní nemocnice v Oulu.

Výzkum bude veden podle zásad správné klinické praxe (GCP). Pro realizaci studie a naplňování práv pacientů bude pro studii jmenován externí monitor.

Nemocniční pojištění pacientů kryje všechny pacienty studie. Pacienti nebudou za účast ve studii kompenzováni, s výjimkou běžných nákladů na doprovod rodičů.

9 Kvalita a vhodnost prostor a vybavení zkušebních míst

Studijními místy jsou oddělení matky a dítěte Fakultní nemocnice v Oulu, Otorinolaryngologická klinika, jednotka intenzivní péče pro novorozence, novorozenecké oddělení a Fakulta humanitních studií, výzkumná jednotka logopedie. Kvalifikace personálu těchto jednotek je vhodná pro realizaci výzkumu. Vybavení terciární nemocnice a urgentního příjmu je moderní a odpovídá bezpečnosti studia.

10 Odhad jízdního řádu

Prospektivní studie bude zahájena na podzim roku 2022. Nábor potrvá odhadem tři roky a následný protokol bude pokračovat dalších pět let. První analýzy a zprávy o výsledcích studie proveditelnosti budou provedeny v průběhu let 2023-2024.

11 Financování

Tento projekt bude realizován s využitím osobních a projektových grantů uplatněných z lékařských výzkumných nadací. Studie představuje výzkum řízený výzkumnými pracovníky a bude provedena bez komerčního financování. Projekt nemá žádné vazby na farmaceutické ani jiné komerční společnosti.