11C-methionin v diagnostice a léčbě pacientů s multiformním glioblastomem (GlioMET) (GlioMET)

Glioblastom (GB) je nejagresivnější difuzní gliom, který odpovídá 4. stupni podle klasifikace WHO pro nádory centrálního nervového systému z roku 2016. GB je nejčastější primární mozkovou malignitou s incidencí 3 na 100 000 osob za rok, představuje 45 % maligních primárních mozkových nádorů a 54 % všech gliomů. Navzdory značnému zlepšení chirurgických technik, které umožňují rozsáhlejší stupeň resekce, široké použití přesnější radioterapie (RT) a nových chemoterapeutických látek, zůstává GB nevyléčitelným onemocněním s mediánem přežití 15 měsíců a 3letým celkovým přežitím (OS ) méně než 10 % v reálné klinické praxi. Klinické studie hodnotící roli moderní cílené terapie neprokázaly nadřazenost této léčebné strategie a výsledky GB léčby zůstávají špatné.

Současný standard péče je založen na multimodalitní léčbě kombinující chirurgii, RT a chemoterapii s alkylačním činidlem temozolomidem (TMZ). Standardní pooperační léčba nově diagnostikovaných GB pacientů zůstala nezměněna od implementace doporučení studie EORTC 26981-22981/NCIC CE3 (Stupp režim), která ukončila zařazování pacientů v roce 2002 a byla publikována v roce 2005. Současné podávání TMZ zlepšilo přežití z 12,1 měsíce (se samotnou RT) na 14,6 měsíce (s přidáním TMZ). Neustálé úsilí o zlepšení výsledků léčby je naléhavou klinickou i výzkumnou potřebou.

Fenomén pooperační REP byl zkoumán teprve nedávno se stále dostupnější MRI pro pooperační i preRT indikaci a v současnosti je o něj velký zájem. REP diagnostika je založena na srovnání časných pooperačních MRI nálezů (až 72 hodin po operaci) a plánování preRT MRI. Naše retrospektivní analýza 95 pacientů s GB léčených v letech 2014–2017 odhalila, že u 52 % pacientů došlo k podezření na progresi při MRI provedené pro účely plánování RT. Tito pacienti mohou představovat podskupinu pacientů se zvláště agresivním fenotypem GB. Důsledně bylo potvrzeno, že přítomnost časné recidivy při plánování MRI vyšetření byla spojena s agresivnější formou glioblastomu a horším celkovým přežitím. Vyšší riziko lze očekávat u pacientů po menším počtu radikálních resekcí.

V současné době není jasné, jaký je optimální přístup u pacientů s REP. Zda indikovat reoperaci recidivy, volit akcelerované režimy RT s či bez souběžné chemoterapie nebo podávání agresivnější a intenzivnější chemoterapie s kombinovanými alkylačními cytostatiky. Léčba těchto pacientů se dnes neliší od pacientů bez REP, a pokud ano, jedná se čistě o individuální přístup. Je zřejmé, že tito pacienti zkreslili předchozí klinické studie, kde nebylo provedeno žádné rutinní preRT MRI vyšetření. V současné době jsou tito pacienti obvykle vyloučeni z klinických studií, navíc nedávné studie často randomizují pacienty po konkurenci standardní adjuvantní chemoRT bez jasné progrese na MRI po první chemoRT. REP v plánování MRI je významným negativním prognostickým faktorem, který by měl být stratifikačním faktorem v budoucích klinických studiích. Základním problémem je pooperační predikce časné recidivy.

Aminokyselina uhlíkem-11-značený methionin PET (MET PET) je nejvíce studovaným indikátorem pro molekulární zobrazování u gliomů. PET se v současné době postupně stává stále více zavedenou součástí zobrazování mozku jak při předléčení, tak při následném vyšetření. Existuje stále více důkazů podporujících implementaci PET zobrazování do léčby rakoviny mozku. Příjem aminokyselinových indikátorů odráží transport aminokyselin a proteosyntézu, které jsou u většiny typů nádorů včetně gliomů ve srovnání s normálními okolními tkáněmi zvýšené. Výsledný vyšší poměr nádoru k normálnímu mozku (T/N poměr) poskytuje vyšší kontrast a rozlišení nádoru ve srovnání s FDG i prostřednictvím nižších hodnot absolutního standardu vychytávání (SUV). Protože však transport aminokyselinového indikátoru je nezávislý na poruše hematoencefalické bariéry, je viditelný příjem PET u nádorů, které se nezlepšují na MRI, nebo u agresivních částí nádoru bez vychytávání kontrastu MRI.

MET PET hraje zvláště důležitou roli při zlepšování diagnostických postupů pro léčbu mozkových nádorů. [11C] Methionin není normální mozkovou tkání ve výrazné míře vychytáván a citlivost MET PET pro detekci gliomových nádorů se zdá být vysoká. Bylo navrženo, že MET PET může přesněji nastínit skutečný rozsah životaschopné nádorové tkáně než MRI, zatímco MRI má schopnost lépe vymezit celkový rozsah souvisejících patologických změn, jako je edém, v přilehlých oblastech mozku. MET PET index nádoru/normální tkáně 1,3 byl považován za práh pro maligní aktivitu na základě korelace se stereotaktickým histopatologickým vyšetřením. Použití MET PET je omezeno jeho krátkým poločasem rozpadu na centra s vlastním cyklotronem umožňujícím výrobu radiofarmak. Pacienti s REP of GB potřebují zahájit onkologickou léčbu co nejdříve a není etické čekat na další komerčně dostupná radiofarmaka (FET, FLT a další), která mají delší poločas rozpadu, ale jsou dostupná pouze v omezeném objednacím schématu. V komplexních neuroonkologických centrech je však individuální rychlá příprava methioninového traceru, nejstudovanější látky u mozkových nádorů, jedinečnou možností, jak zlepšit výsledky pacientů s REP, zejména agresivní GB.