11C-metionina en el diagnóstico y manejo de pacientes con glioblastoma multiforme (GlioMET) (GlioMET)

El glioblastoma (GB) es el glioma difuso más agresivo que corresponde al grado 4 según la Clasificación de tumores del sistema nervioso central de la OMS de 2016. GB es la neoplasia maligna cerebral primaria más común con una incidencia de 3 por cada 100 000 personas por año, lo que representa el 45 % de los tumores cerebrales primarios malignos y el 54 % de todos los gliomas. A pesar de las considerables mejoras en las técnicas quirúrgicas, que permiten un mayor grado de resección, una amplia aplicación de radioterapia (RT) más precisa y nuevos agentes quimioterapéuticos, GB sigue siendo una enfermedad incurable con una mediana de supervivencia de 15 meses y una supervivencia global de 3 años (SG ) de menos del 10 % en la práctica clínica real. Los ensayos clínicos que evaluaron el papel de la terapia dirigida moderna no demostraron la superioridad de esta estrategia de tratamiento y los resultados del tratamiento GB siguen siendo deficientes.

El estándar de atención actual se basa en el tratamiento multimodal que combina cirugía, RT y quimioterapia con el agente alquilante temozolomida (TMZ). El tratamiento posquirúrgico estándar de pacientes con GB recién diagnosticados no ha cambiado desde la implementación de las recomendaciones del ensayo EORTC 26981-22981/NCIC CE3 (régimen Stupp) que terminó de inscribir pacientes en 2002 y se publicó en 2005. La coadministración de TMZ mejoró la supervivencia de 12,1 meses (con RT sola) a 14,6 meses (con adición de TMZ). El esfuerzo continuo para mejorar los resultados del tratamiento es una necesidad tanto clínica como de investigación urgente.

El fenómeno de la REP posoperatoria solo se ha explorado recientemente con la resonancia magnética cada vez más disponible para la indicación posquirúrgica y preRT y actualmente es de gran interés. El diagnóstico de REP se basa en una comparación de los hallazgos de la RM postoperatoria temprana (hasta 72 horas después de la operación) y la planificación de la RM preRT. Nuestro análisis retrospectivo de 95 pacientes con GB tratados durante 2014-2017 reveló que el 52 % de los pacientes desarrollaron una progresión sospechosa en la resonancia magnética realizada con fines de planificación de RT. Estos pacientes pueden representar un subconjunto de pacientes con un fenotipo particularmente agresivo de GB. Se confirmó consistentemente que la presencia de recurrencia temprana en la planificación del examen de resonancia magnética se asoció con una forma más agresiva de glioblastoma y una peor supervivencia general. Se puede esperar un mayor riesgo en pacientes después de un menor número de resecciones radicales.

Actualmente, no está claro cuál es el abordaje óptimo en pacientes con REP. Ya sea para indicar la reoperación de la recurrencia, para elegir regímenes de RT acelerados con o sin quimioterapia concurrente o la administración de quimioterapia más agresiva e intensiva con citostáticos alquilantes combinados. El tratamiento de estos pacientes hoy en día no es diferente al de los pacientes sin REP y, de ser así, es un enfoque puramente individual. Claramente, estos pacientes sesgaron ensayos clínicos previos en los que no se realizó un examen de resonancia magnética preRT de rutina. Actualmente, estos pacientes generalmente se excluyen de los ensayos clínicos; además, los estudios recientes a menudo aleatorizan a los pacientes después de la competencia con la quimioRT adyuvante estándar sin una progresión clara en la primera resonancia magnética posterior a la quimioRT. La REP en la planificación de la RM es un importante factor pronóstico negativo que debería ser un factor de estratificación en futuros ensayos clínicos. El problema básico es la predicción postoperatoria de recurrencia temprana.

La PET con metionina marcada con aminoácido carbono 11 (MET PET) es el trazador más estudiado para la obtención de imágenes moleculares en el glioma. Actualmente, la PET se está convirtiendo progresivamente en una parte más establecida de las imágenes cerebrales tanto en el pretratamiento como en el examen de seguimiento. Cada vez hay más pruebas que respaldan la implementación de imágenes PET en el tratamiento del cáncer cerebral. La captación de los trazadores de aminoácidos refleja el transporte de aminoácidos y la proteosíntesis, que aumentan en la mayoría de los tipos de tumores, incluidos los gliomas, en comparación con los tejidos circundantes normales. La mayor relación tumor-cerebro normal resultante (relación T/N) proporciona mayor contraste y discriminación tumoral en comparación con la FDG, incluso a través de valores absolutos de captación estándar (SUV) más bajos. Sin embargo, debido a que el transporte del trazador de aminoácidos es independiente de la ruptura de la barrera hematoencefálica, hay una captación PET visible para tumores que no realzan en la MRI o para partes agresivas del tumor que aún no captan el contraste de la MRI.

MET PET juega un papel especialmente importante en la mejora de los procedimientos de diagnóstico para el tratamiento de tumores cerebrales. [11C] El tejido cerebral normal no absorbe la metionina en un grado marcado, y la sensibilidad de MET PET para detectar tumores de glioma parece ser alta. Se ha sugerido que la MET PET puede delinear con mayor precisión la verdadera extensión del tejido tumoral viable que la IRM, mientras que la IRM tiene la capacidad de delinear mejor la extensión total de los cambios patológicos asociados, como el edema, en áreas cerebrales adyacentes. El índice MET PET tumor/tejido normal de 1,3 se consideró el umbral para la actividad maligna según la correlación con el examen histopatológico estereotáctico. El uso de MET PET está limitado por su corta vida media a centros con su propio ciclotrón que permite la fabricación de radiofármacos. Los pacientes con REP de GB necesitan comenzar el tratamiento oncológico lo antes posible y no es ético esperar a otros radiofármacos disponibles comercialmente (FET, FLT y otros) que tienen una vida media más larga pero solo están disponibles en un horario de pedido limitado. En los centros integrales de neurooncología, sin embargo, la preparación individual rápida de trazador de metionina, la sustancia más estudiada en tumores cerebrales, es la única opción para mejorar los resultados de los pacientes con REP, particularmente GB agresivo.