11C-metionina nella diagnostica e nella gestione dei pazienti con glioblastoma multiforme (GlioMET) (GlioMET)

Il glioblastoma (GB) è il glioma diffuso più aggressivo che corrisponde al grado 4 in base alla classificazione dei tumori del sistema nervoso centrale dell'OMS del 2016. GB è il tumore cerebrale primitivo più comune con un'incidenza di 3 persone su 100.000 all'anno, rappresentando il 45% dei tumori cerebrali primitivi maligni e il 54% di tutti i gliomi. Nonostante i notevoli miglioramenti nelle tecniche chirurgiche, che consentono un più ampio grado di resezione, un'ampia applicazione di radioterapia (RT) più precisa e nuovi agenti chemioterapici, la GB rimane una malattia incurabile con una sopravvivenza mediana di 15 mesi e una sopravvivenza globale di 3 anni (OS ) inferiore al 10 % nella pratica clinica reale. Gli studi clinici che valutano il ruolo della moderna terapia mirata non hanno dimostrato la superiorità di questa strategia di trattamento e i risultati del trattamento con GB rimangono scarsi.

L'attuale standard di cura si basa sul trattamento multimodale che combina chirurgia, RT e chemioterapia con l'agente alchilante temozolomide (TMZ). Il trattamento post-chirurgico standard dei pazienti con GB di nuova diagnosi è rimasto invariato dall'implementazione delle raccomandazioni dello studio EORTC 26981-22981/NCIC CE3 (regime Stupp) che ha terminato l'arruolamento dei pazienti nel 2002 ed è stato pubblicato nel 2005. La co-somministrazione di TMZ ha migliorato la sopravvivenza da 12,1 mesi (con la sola RT) a 14,6 mesi (con l'aggiunta di TMZ). Uno sforzo continuo per migliorare i risultati del trattamento è un'urgente necessità clinica e di ricerca.

Il fenomeno della REP postoperatoria è stato esplorato solo di recente con la risonanza magnetica sempre più disponibile sia per l'indicazione postoperatoria che preRT ed è attualmente di grande interesse. La diagnosi di REP si basa su un confronto tra i primi risultati della risonanza magnetica postoperatoria (fino a 72 ore dopo l'intervento) e la pianificazione della risonanza magnetica preRT. La nostra analisi retrospettiva di 95 pazienti con GB trattati nel periodo 2014-2017 ha rivelato che il 52% dei pazienti ha sviluppato una sospetta progressione alla risonanza magnetica eseguita ai fini della pianificazione della RT. Questi pazienti possono rappresentare un sottogruppo di pazienti con un fenotipo di GB particolarmente aggressivo. È stato costantemente confermato che la presenza di una recidiva precoce durante la pianificazione dell'esame MRI era associata a una forma più aggressiva di glioblastoma ea una sopravvivenza globale peggiore. Ci si può aspettare un rischio più elevato nei pazienti dopo un minor numero di resezioni radicali.

Attualmente non è chiaro quale sia l'approccio ottimale nei pazienti con REP. Se indicare un reintervento di recidiva, scegliere regimi di RT accelerati con o senza chemioterapia concomitante o somministrazione di chemioterapia più aggressiva e intensiva con citostatici alchilanti combinati. Il trattamento di questi pazienti oggi non è diverso dai pazienti senza REP e, in tal caso, si tratta di un approccio puramente individuale. Chiaramente, questi pazienti hanno influenzato i precedenti studi clinici in cui non è stato eseguito alcun esame MRI preRT di routine. Attualmente, questi pazienti sono solitamente esclusi dagli studi clinici, inoltre, studi recenti spesso randomizzano i pazienti dopo la competizione della chemioRT adiuvante standard senza alcuna chiara progressione sulla prima risonanza magnetica post chemioRT. REP nella pianificazione della risonanza magnetica è un significativo fattore prognostico negativo che dovrebbe essere un fattore di stratificazione nei futuri studi clinici. Il problema di base è la previsione postoperatoria della recidiva precoce.

L'amminoacido PET con metionina marcato con carbonio 11 (MET PET) è il tracciante più studiato per l'imaging molecolare nel glioma. La PET sta attualmente diventando una parte progressivamente più consolidata dell'imaging cerebrale sia nel pretrattamento che nell'esame di follow-up. Vi sono prove crescenti a sostegno dell'implementazione dell'imaging PET nella gestione del cancro al cervello. L'assorbimento dei traccianti di aminoacidi riflette il trasporto di aminoacidi e la proteosintesi che sono aumentati nella maggior parte dei tipi di tumori, compresi i gliomi, rispetto ai normali tessuti circostanti. Il rapporto tra tumore e cervello normale risultante (rapporto T/N) fornisce un contrasto e una discriminazione del tumore più elevati rispetto a FDG anche attraverso valori di assorbimento standard assoluti (SUV) inferiori. Tuttavia, poiché il trasporto del tracciante dell'amminoacido è indipendente dalla rottura della barriera ematoencefalica, è presente un assorbimento PET visibile per i tumori che non migliorano alla risonanza magnetica o per le parti aggressive del tumore senza ancora assorbimento del contrasto RM.

MET PET svolge un ruolo particolarmente importante nel migliorare le procedure diagnostiche per il trattamento dei tumori cerebrali. [11C] La metionina non viene assorbita in misura marcata dal normale tessuto cerebrale e la sensibilità del MET PET per la rilevazione dei tumori del glioma sembra essere elevata. È stato suggerito che la MET PET possa delineare in modo più preciso la reale estensione del tessuto tumorale vitale rispetto alla risonanza magnetica, mentre la risonanza magnetica ha la capacità di delineare meglio l'estensione totale dei cambiamenti patologici associati, come l'edema, nelle aree cerebrali adiacenti. L'indice di tumore/tessuto normale MET PET di 1,3 è stato considerato la soglia per l'attività maligna in base alla correlazione con l'esame istopatologico stereotassico. L'utilizzo di MET PET è limitato dalla sua breve emivita ai centri con un proprio ciclotrone che consente la produzione di radiofarmaci. I pazienti con REP di GB devono iniziare il trattamento oncologico il prima possibile e non è etico attendere altri radiofarmaci disponibili in commercio (FET, FLT e altri) che hanno un'emivita più lunga ma sono disponibili solo in un programma di ordinazione limitato. Nei centri neurooncologici comprensivi, tuttavia, la rapida preparazione individuale del tracciante di metionina, la sostanza più studiata nei tumori cerebrali, è l'unica opzione per migliorare gli esiti dei pazienti con REP, GB particolarmente aggressivo.