11C-метионин в диагностике и лечении пациентов с мультиформной глиобластомой (GlioMET) (GlioMET)

Глиобластома (ГБ) — наиболее агрессивная диффузная глиома, соответствующая 4 степени по классификации ВОЗ опухолей центральной нервной системы 2016 года. ГБ является наиболее частым первичным злокачественным новообразованием головного мозга с частотой 3 случая на 100 000 человек в год, что составляет 45 % злокачественных первичных опухолей головного мозга и 54 % всех глиом. Несмотря на значительные улучшения в хирургической технике, которые позволяют выполнять более обширную резекцию, широкое применение более точной лучевой терапии (ЛТ) и новых химиотерапевтических препаратов, ГБ остается неизлечимым заболеванием с медианой выживаемости 15 месяцев и 3-летней общей выживаемостью (ОВ). ) менее 10 % в реальной клинической практике. Клинические испытания, оценивающие роль современной таргетной терапии, не доказали превосходства этой тактики лечения, и результаты лечения ГБ остаются низкими.

Текущий стандарт лечения основан на комплексном лечении, сочетающем хирургию, лучевую терапию и химиотерапию алкилирующим агентом темозоломидом (ТМЗ). Стандартное послеоперационное лечение пациентов с впервые диагностированным ГБ оставалось неизменным с момента внедрения рекомендаций исследования EORTC 26981-22981/NCIC CE3 (схема Stupp), которое завершило набор пациентов в 2002 г. и было опубликовано в 2005 г. Совместное введение ТМЗ улучшило выживаемость с 12,1 мес (с одной ЛТ) до 14,6 мес (с добавлением ТМЗ). Продолжающиеся усилия по улучшению результатов лечения являются неотложными клиническими, а также исследовательскими потребностями.

Феномен послеоперационной РЭП только недавно был исследован с помощью все более доступной МРТ как для послеоперационных показаний, так и для показаний до ЛТ, и в настоящее время вызывает большой интерес. Диагноз РЭП основывается на сравнении данных МРТ в раннем послеоперационном периоде (до 72 ч после операции) и планировании МРТ до РТ. Наш ретроспективный анализ 95 пациентов с ГБ, пролеченных в период с 2014 по 2017 г., показал, что у 52% пациентов возникло подозрение на прогрессирование при МРТ, выполненной с целью планирования лучевой терапии. Эти пациенты могут представлять собой подгруппу пациентов с особенно агрессивным фенотипом ГБ. Стабильно подтверждено, что наличие раннего рецидива при планировании МРТ-обследования связано с более агрессивной формой глиобластомы и худшей общей выживаемостью. Более высокий риск можно ожидать у пациентов после меньшего количества радикальных резекций.

В настоящее время неясно, какой подход является оптимальным для пациентов с РЭП. Указывать ли на повторную операцию при рецидиве, выбирать режимы ускоренной ЛТ с сопутствующей химиотерапией или без нее или назначение более агрессивной и интенсивной химиотерапии с комбинированными алкилирующими цитостатиками. Лечение этих больных сегодня не отличается от лечения больных без РЭП, а если и есть, то это сугубо индивидуальный подход. Ясно, что эти пациенты предвзято относились к предыдущим клиническим испытаниям, в которых не проводилось рутинное МРТ-исследование до РТ. В настоящее время таких пациентов обычно исключают из клинических исследований, более того, в недавних исследованиях часто рандомизируют пациентов после проведения стандартной адъювантной химиоЛТ без какого-либо явного прогрессирования на первой МРТ после химиоЛТ. REP в планировании МРТ является значительным негативным прогностическим фактором, который должен быть фактором стратификации в будущих клинических исследованиях. Основной проблемой является послеоперационное прогнозирование раннего рецидива.

Аминокислотный метионин, меченный углеродом-11, ПЭТ (ПЭТ МЕТ) является наиболее широко изученным индикатором для молекулярной визуализации глиомы. В настоящее время ПЭТ становится все более популярной частью визуализации головного мозга как при предварительном лечении, так и при последующем обследовании. Появляется все больше доказательств в поддержку внедрения ПЭТ-визуализации в лечение рака головного мозга. Поглощение индикаторов аминокислот отражает транспорт аминокислот и протеосинтез, которые повышены в большинстве типов опухолей, включая глиомы, по сравнению с нормальными окружающими тканями. Полученное в результате более высокое отношение опухоли к нормальному мозгу (отношение T/N) обеспечивает более высокую контрастность и распознавание опухоли по сравнению с ФДГ даже за счет более низких значений абсолютного стандарта поглощения (SUV). Однако, поскольку перенос аминокислотных индикаторов не зависит от нарушения гематоэнцефалического барьера, наблюдается видимое поглощение ПЭТ для опухолей, которые не усиливаются на МРТ, или для агрессивных частей опухоли без поглощения контраста МРТ.

МЕТ-ПЭТ играет особенно важную роль в улучшении диагностических процедур при лечении опухолей головного мозга. [11C] Метионин не поглощается нормальной тканью головного мозга в заметной степени, и чувствительность МЭТ-ПЭТ для выявления опухолей глиомы оказывается высокой. Было высказано предположение, что МЕТ-ПЭТ может более точно определить истинную степень жизнеспособной опухолевой ткани, чем МРТ, тогда как МРТ может лучше определить общую степень связанных патологических изменений, таких как отек, в соседних областях головного мозга. Индекс опухоли/нормальной ткани ПЭТ МЕТ, равный 1,3, считался порогом злокачественной активности на основании корреляции со стереотаксическим гистопатологическим исследованием. Использование МЕТ ПЭТ ограничено его коротким периодом полураспада центрами с собственным циклотроном, позволяющим производить радиофармпрепараты. Пациентам с РЭП ГБ необходимо как можно раньше начать онкологическое лечение, и неэтично ждать появления других коммерчески доступных радиофармпрепаратов (FET, FLT и др.), которые имеют более длительный период полувыведения, но доступны только в ограниченном графике заказов. Однако в комплексных нейроонкологических центрах индивидуальное быстрое приготовление метиониновой метки, наиболее изученного вещества при опухолях головного мозга, является уникальным вариантом улучшения исходов у пациентов с РЭП, особенно агрессивной ГБ.