11C-metionina no diagnóstico e tratamento de pacientes com glioblastoma multiforme (GlioMET) (GlioMET)

Glioblastoma (GB) é o glioma difuso mais agressivo que corresponde ao grau 4 com base na Classificação de Tumores do Sistema Nervoso Central da OMS de 2016. GB é a malignidade cerebral primária mais comum, com incidência de 3 por 100.000 pessoas por ano, representando 45% dos tumores cerebrais primários malignos e 54% de todos os gliomas. Apesar das melhorias consideráveis ​​nas técnicas cirúrgicas, que permitem maior grau de ressecção, ampla aplicação de radioterapia (RT) mais precisa e novos agentes quimioterápicos, a GB continua sendo uma doença incurável com sobrevida média de 15 meses e sobrevida global de 3 anos (OS ) inferior a 10 % na prática clínica real. Ensaios clínicos avaliando o papel da terapia direcionada moderna não provaram a superioridade dessa estratégia de tratamento e os resultados do tratamento com GB permanecem insatisfatórios.

O padrão atual de tratamento é baseado no tratamento multimodal que combina cirurgia, RT e quimioterapia com o agente alquilante temozolomida (TMZ). O tratamento padrão pós-operatório de pacientes recém-diagnosticados com GB permaneceu inalterado desde a implementação das recomendações do estudo EORTC 26981-22981/NCIC CE3 (regime Stupp), que concluiu a inscrição de pacientes em 2002 e foi publicado em 2005. A coadministração de TMZ melhorou a sobrevida de 12,1 meses (apenas com RT) para 14,6 meses (com adição de TMZ). O esforço contínuo para melhorar os resultados do tratamento é uma necessidade clínica e de pesquisa urgente.

O fenômeno do REP pós-operatório só recentemente foi explorado com ressonância magnética cada vez mais disponível para indicação pós-cirúrgica e pré-RT e atualmente é de grande interesse. O diagnóstico de REP é baseado na comparação dos achados da RM no pós-operatório imediato (até 72 horas de pós-operatório) e no planejamento da RM pré-RT. Nossa análise retrospectiva de 95 pacientes com GB tratados durante 2014-2017 revelou que 52% dos pacientes desenvolveram suspeita de progressão na ressonância magnética realizada para fins de planejamento de RT. Esses pacientes podem representar um subconjunto de pacientes com um fenótipo particularmente agressivo de GB. Foi consistentemente confirmado que a presença de recorrência precoce no planejamento do exame de ressonância magnética foi associada a uma forma mais agressiva de glioblastoma e pior sobrevida global. Maior risco pode ser esperado em pacientes após menos ressecções radicais.

Atualmente, não está claro qual é a abordagem ideal em pacientes com REP. Seja para indicar reoperação de recorrência, para escolher regimes de RT acelerada com ou sem quimioterapia concomitante ou administração de quimioterapia mais agressiva e intensiva com citostáticos alquilantes combinados. O tratamento desses pacientes hoje não é diferente dos pacientes sem REP e, se assim for, é uma abordagem puramente individual. Claramente, esses pacientes influenciaram os ensaios clínicos anteriores, nos quais nenhum exame de ressonância magnética pré-RT de rotina foi realizado. Atualmente, esses pacientes geralmente são excluídos dos ensaios clínicos, além disso, estudos recentes geralmente randomizam pacientes após a competição de quimioRT adjuvante padrão sem qualquer progressão clara na primeira ressonância magnética pós quimioRT. REP no planejamento de ressonância magnética é um fator prognóstico negativo significativo que deve ser um fator de estratificação em futuros ensaios clínicos. O problema básico é a previsão pós-operatória de recorrência precoce.

Aminoácido Carbon-11-labeled metionina PET (MET PET) é o marcador mais amplamente estudado para imagens moleculares em glioma. Atualmente, a PET está se tornando parte progressivamente mais estabelecida da imagem cerebral, tanto no pré-tratamento quanto no exame de acompanhamento. Há evidências crescentes que apóiam a implementação da imagem PET no tratamento do câncer cerebral. A captação dos marcadores de aminoácidos reflete o transporte e a proteossíntese de aminoácidos que estão aumentados na maioria dos tipos de tumores, incluindo gliomas, quando comparados aos tecidos circundantes normais. A maior relação tumor-para-cérebro normal resultante (relação T/N) fornece maior contraste e discriminação tumoral em comparação com FDG, mesmo através de valores de captação padrão absolutos (SUV) mais baixos. No entanto, como o transporte do marcador de aminoácidos é independente da quebra da barreira hematoencefálica, há captação visível de PET para tumores que não aumentam na ressonância magnética ou para partes agressivas do tumor sem captação de contraste de ressonância magnética ainda.

MET PET desempenha um papel especialmente importante na melhoria dos procedimentos de diagnóstico para o tratamento de tumores cerebrais. [11C] A metionina não é absorvida pelo tecido cerebral normal em grau acentuado, e a sensibilidade do MET PET para detectar tumores de glioma parece ser alta. Tem sido sugerido que MET PET pode delinear com mais precisão a verdadeira extensão do tecido tumoral viável do que a ressonância magnética, enquanto a ressonância magnética tem a capacidade de delinear melhor a extensão total de alterações patológicas associadas, como edema, em áreas cerebrais adjacentes. O índice MET PET tumor/tecido normal de 1,3 foi considerado o limiar para atividade maligna com base na correlação com o exame de histopatologia estereotáxica. O uso do MET PET é limitado por sua curta meia-vida a centros com seu próprio ciclotron, permitindo a fabricação de radiofármacos. Pacientes com REP de GB precisam iniciar o tratamento oncológico o mais rápido possível e não é ético esperar por outros radiofármacos disponíveis comercialmente (FET, FLT e outros) que têm meia-vida mais longa, mas estão disponíveis apenas em cronograma de pedidos limitado. Nos centros neuro-oncológicos abrangentes, no entanto, a preparação individual rápida do traçador de metionina, a substância mais estudada em tumores cerebrais, é a única opção para melhorar os resultados de pacientes com REP, particularmente GB agressivos.