11C-metionin i diagnostikk og behandling av glioblastoma multiforme-pasienter (GlioMET) (GlioMET)

Glioblastom (GB) er det mest aggressive diffuse gliomet som tilsvarer grad 4 basert på 2016 WHO-klassifisering av svulster i sentralnervesystemet. GB er den vanligste primære hjernemaligniteten med en forekomst på 3 per 100 000 personer per år, og står for 45 % av maligne primære hjernesvulster og 54 % av alle gliomer. Til tross for de betydelige forbedringene i kirurgiske teknikker, som muliggjør mer omfattende grad av reseksjon, bred anvendelse av mer presis strålebehandling (RT) og nye kjemoterapeutiske midler, forblir GB en uhelbredelig sykdom med en median overlevelse på 15 måneder og 3-års total overlevelse (OS ) på mindre enn 10 % i reell klinisk praksis. Kliniske studier som evaluerte rollen til moderne målrettet terapi viste ikke at denne behandlingsstrategien var overlegen, og resultatene av GB-behandling er fortsatt dårlige.

Dagens standard for omsorg er basert på multimodalitetsbehandling som kombinerer kirurgi, RT og kjemoterapi med alkyleringsmiddel temozolomid (TMZ). Standard postoperativ behandling av nydiagnostiserte GB-pasienter har holdt seg uendret siden implementeringen av anbefalingene fra EORTC 26981-22981/NCIC CE3-studien (Stupp-regime) som avsluttet registreringen av pasienter i 2002 og ble publisert i 2005. Samtidig administrering av TMZ forbedret overlevelsen fra 12,1 måneder (med RT alene) til 14,6 måneder (med tillegg av TMZ). Kontinuerlig innsats for å forbedre behandlingsresultater er et presserende behov for både klinisk og forskning.

Fenomenet postoperativ REP har først nylig blitt utforsket med stadig mer tilgjengelig MR for både postkirurgiske og preRT-indikasjoner og er for tiden av stor interesse. REP-diagnose er basert på en sammenligning av tidlige postoperative MR-funn (opptil 72 timer postoperativt) og planlegging av preRT MR. Vår retrospektive analyse av 95 pasienter med GB behandlet i løpet av 2014-2017 viste at 52 % av pasientene utviklet mistenkt progresjon ved MR utført for RT-planleggingsformål. Disse pasientene kan representere en undergruppe av pasienter med en spesielt aggressiv fenotype av GB. Det ble konsekvent bekreftet at tilstedeværelsen av tidlig tilbakefall ved planlegging av MR-undersøkelse var assosiert med en mer aggressiv form for glioblastom og dårligere total overlevelse. Høyere risiko kan forventes hos pasienter etter færre radikale reseksjoner.

Foreløpig er det ikke klart hva som er den optimale tilnærmingen hos pasienter med REP. Om det skal indikeres reoperasjon av residiv, å velge akselererte RT-regimer med eller uten samtidig kjemoterapi eller administrering av mer aggressiv og intensiv kjemoterapi med kombinert alkylerende cytostatika. Behandling av disse pasientene i dag er ikke forskjellig fra pasienter uten REP, og i så fall er det en ren individuell tilnærming. Det er klart at disse pasientene partisk tidligere kliniske studier der ingen rutinemessig preRT MR-undersøkelse ble utført. For tiden er disse pasientene vanligvis ekskludert fra kliniske studier, dessuten randomiserer nyere studier ofte pasienter etter konkurranse med standard adjuvant kjemoRT uten noen klar progresjon på den første post chemoRT MR. REP i MR-planlegging er en betydelig negativ prognostisk faktor som bør være en stratifiseringsfaktor i fremtidige kliniske studier. Det grunnleggende problemet er postoperativ prediksjon av tidlig tilbakefall.

Aminosyre Carbon-11-merket metionin PET (MET PET) er det mest studerte sporstoffet for molekylær avbildning ved gliom. PET blir for tiden en stadig mer etablert del av hjerneavbildning i både forbehandling og oppfølgingsundersøkelse. Det er økende bevis som støtter implementering av PET-avbildning i hjernekreftbehandling. Opptak av aminosyresporere gjenspeiler aminosyretransport og proteosyntese som er økt i de fleste typer svulster inkludert gliomer sammenlignet med normalt omkringliggende vev. Resulterte høyere tumor-til-normal hjerneforhold (T/N-forhold) gir høyere kontrast og tumordiskriminering sammenlignet med FDG selv gjennom lavere absolutte standardopptaksverdier (SUV). Imidlertid, fordi aminosyresporertransport er uavhengig av nedbrytning av blod-hjernebarriere, er det synlig PET-opptak for svulster som ikke forsterkes ved MR eller for aggressive deler av svulsten uten opptak av MR-kontrast ennå.

MET PET spiller en spesielt viktig rolle i å forbedre diagnostiske prosedyrer for behandling av hjernesvulster. [11C] Metionin tas ikke opp av normalt hjernevev i en markert grad, og sensitiviteten til MET PET for å oppdage gliomsvulster ser ut til å være høy. Det har blitt antydet at MET PET mer presist kan skissere den sanne omfanget av levedyktig tumorvev enn MR, mens MR har evnen til å bedre avgrense den totale omfanget av tilknyttede patologiske endringer, som ødem, i tilstøtende hjerneområder. MET PET tumor/normalt vevsindeks på 1,3 ble ansett som terskelen for malign aktivitet basert på korrelasjon til stereotaktisk histopatologisk undersøkelse. Bruk av MET PET er begrenset av dens korte halveringstid til sentre med egen syklotron som muliggjør produksjon av radiofarmasøytiske midler. Pasienter med REP av GB må starte onkologisk behandling så snart som mulig, og det er ikke etisk å vente på andre kommersielt tilgjengelige radiofarmaka (FET, FLT og andre) som har lengre halveringstid, men som kun er tilgjengelig i begrenset bestillingsplan. I de omfattende nevroonkologiske sentrene er imidlertid den individuelle raske fremstillingen av metioninsporer, det mest studerte stoffet i hjernesvulster, det unike alternativet for å forbedre resultatene for pasienter med REP, spesielt aggressiv GB.