11C-metionina w diagnostyce i leczeniu pacjentów z glejakiem wielopostaciowym (GlioMET) (GlioMET)

Glioblastoma (GB) jest najbardziej agresywnym glejakiem rozlanym, który odpowiada stopniowi 4 na podstawie Klasyfikacji Guzów Ośrodkowego Układu Nerwowego WHO z 2016 roku. GB jest najczęstszym pierwotnym nowotworem mózgu, z częstością występowania 3 na 100 000 osób rocznie, co stanowi 45% złośliwych pierwotnych guzów mózgu i 54% wszystkich glejaków. Pomimo znacznego udoskonalenia technik chirurgicznych, które umożliwiły większy stopień resekcji, szerokiego zastosowania bardziej precyzyjnej radioterapii (RT) oraz nowych chemioterapeutyków, GB pozostaje chorobą nieuleczalną z medianą przeżycia wynoszącą 15 miesięcy i 3-letnim przeżyciem całkowitym (OS ) mniej niż 10 % w rzeczywistej praktyce klinicznej. Badania kliniczne oceniające rolę nowoczesnej terapii celowanej nie wykazały wyższości tej strategii leczenia, a wyniki leczenia GB pozostają słabe.

Obecny standard opieki opiera się na leczeniu multimodalnym łączącym chirurgię, radioterapię i chemioterapię z lekiem alkilującym temozolomidem (TMZ). Standardowe leczenie pooperacyjne nowo zdiagnozowanych pacjentów z GB nie zmieniło się od czasu wdrożenia zaleceń badania EORTC 26981-22981/NCIC CE3 (schemat Stupp), które zakończyło rejestrację pacjentów w 2002 roku i zostało opublikowane w 2005 roku. Jednoczesne podawanie TMZ poprawiło przeżycie z 12,1 miesiąca (z samą RT) do 14,6 miesiąca (z dodatkiem TMZ). Ciągłe wysiłki zmierzające do poprawy wyników leczenia są pilną potrzebą zarówno kliniczną, jak i badawczą.

Zjawisko pooperacyjnej REP zostało dopiero niedawno zbadane za pomocą coraz bardziej dostępnego rezonansu magnetycznego, zarówno we wskazaniach pooperacyjnych, jak i przed RT, i obecnie cieszy się dużym zainteresowaniem. Diagnoza REP opiera się na porównaniu wyników MRI we wczesnym okresie pooperacyjnym (do 72 godzin po operacji) i zaplanowaniu MRI przed RT. Nasza retrospektywna analiza 95 pacjentów z GB leczonych w latach 2014-2017 wykazała, że ​​u 52% pacjentów wystąpiła podejrzenie progresji w badaniu MRI wykonanym w celu planowania RT. Ci pacjenci mogą reprezentować podgrupę pacjentów ze szczególnie agresywnym fenotypem GB. Konsekwentnie potwierdzano, że obecność wczesnej wznowy w planowanym badaniu MRI wiązała się z bardziej agresywną postacią glejaka i gorszym przeżyciem całkowitym. Większego ryzyka można się spodziewać u pacjentów po mniej radykalnych resekcjach.

Obecnie nie jest jasne, jakie jest optymalne postępowanie u pacjentów z REP. Niezależnie od tego, czy wskazać reoperację nawrotu, wybrać przyspieszone schematy RT z jednoczesną chemioterapią lub bez, czy zastosować bardziej agresywną i intensywną chemioterapię z połączonymi cytostatykami alkilującymi. Leczenie tych pacjentów obecnie nie różni się od pacjentów bez REP, a jeśli tak, to jest to podejście czysto indywidualne. Wyraźnie widać, że ci pacjenci zniekształcili wyniki wcześniejszych badań klinicznych, w których nie wykonywano rutynowego badania MRI przed RT. Obecnie chorzy ci są zwykle wykluczani z badań klinicznych, ponadto w ostatnich badaniach często randomizowano pacjentów po konkurencji standardowej chemioRT adiuwantowej bez wyraźnej progresji w pierwszym MRI po chemioRT. REP w planowaniu MRI jest istotnym negatywnym czynnikiem prognostycznym, który powinien być czynnikiem stratyfikacji w przyszłych badaniach klinicznych. Podstawowym problemem jest pooperacyjne przewidywanie wczesnego nawrotu.

PET z metioniną znakowaną aminokwasem węglem-11 (MET PET) jest najszerzej badanym znacznikiem do obrazowania molekularnego glejaka. PET staje się obecnie coraz bardziej ugruntowaną częścią obrazowania mózgu zarówno w badaniu wstępnym, jak i kontrolnym. Istnieje coraz więcej dowodów potwierdzających wdrożenie obrazowania PET w leczeniu raka mózgu. Wychwyt znaczników aminokwasowych odzwierciedla transport aminokwasów i proteosyntezę, które są zwiększone w większości typów nowotworów, w tym glejaków, w porównaniu z normalnymi otaczającymi tkankami. Wynikowy wyższy stosunek guza do normalnego mózgu (stosunek T/N) zapewnia wyższy kontrast i rozróżnienie guza w porównaniu z FDG, nawet przy niższych bezwzględnych wartościach standardowego wychwytu (SUV). Jednakże, ponieważ transport znacznika aminokwasowego jest niezależny od rozpadu bariery krew-mózg, widoczny jest wychwyt PET w przypadku guzów, które nie wzmacniają się w MRI lub w agresywnych częściach guza, które jeszcze nie wychwytują kontrastu MRI.

MET PET odgrywa szczególnie ważną rolę w doskonaleniu procedur diagnostycznych w leczeniu guzów mózgu. [11C] Metionina nie jest wychwytywana przez normalną tkankę mózgową w znaczącym stopniu, a czułość MET PET w wykrywaniu guzów glejaka wydaje się być wysoka. Sugerowano, że MET PET może dokładniej określić rzeczywisty zasięg żywej tkanki nowotworowej niż MRI, podczas gdy MRI może lepiej określić całkowity zasięg powiązanych zmian patologicznych, takich jak obrzęk, w sąsiednich obszarach mózgu. Wskaźnik MET PET guz/prawidłowa tkanka wynoszący 1,3 uznano za próg aktywności złośliwej na podstawie korelacji ze stereotaktycznym badaniem histopatologicznym. Zastosowanie MET PET ograniczone jest krótkim okresem półtrwania do ośrodków posiadających własny cyklotron umożliwiający wytwarzanie radiofarmaceutyków. Pacjenci z REP GB muszą jak najszybciej rozpocząć leczenie onkologiczne i nieetyczne jest czekanie na inne dostępne na rynku radiofarmaceutyki (FET, FLT i inne), które mają dłuższy okres półtrwania, ale są dostępne tylko w ograniczonym schemacie zamawiania. Jednak w kompleksowych ośrodkach neuroonkologicznych indywidualne szybkie przygotowanie znacznika metioniny, najlepiej przebadanej substancji w guzach mózgu, jest unikalną opcją poprawy wyników pacjentów z REP, szczególnie agresywnym GB.