Hemoperfusion Efferon СT pro léčbu pacientů s akutní pankreatitidou

Akutní pankreatitida v urgentní chirurgii zaujímá 3. místo co do frekvence manifestace, na druhém místě za akutní apendicitidou a cholecystitidou. Výskyt akutní pankreatitidy rok od roku roste a je více než 38 pacientů na 10 000 obyvatel za rok. U 25 % pacientů je rozvoj pankreatitidy destruktivní.

Úmrtnost v této patologii je spojena především s vývojem těžkých nekrotických forem, které způsobují systémovou zánětlivou reakci těla. Ke vzniku pankreatické nekrózy dochází během 1-2 dnů od onemocnění a právě v této době je terapeutický efekt nejúčinnější. Poměrně často při přijetí pacienta závažnost jeho stavu, údaje laboratorních a instrumentálních metod vyšetření neumožňují posoudit další průběh onemocnění.

Stávající systémy a škály pro hodnocení závažnosti pacienta APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, J. Ranson a další poskytují přijatelnou přesnost cca 80 % až po 48 hodinách od začátku onemocnění a před tím mají málo informací. To znamená, že závažnost stavu u 20 % pacientů s nekrotizující pankreatitidou nelze těmito systémy včas posoudit, dokud není zřejmé jeho klinické zhoršení. Často se tak promešká doba, kdy může adekvátní léčba ovlivnit výsledek onemocnění. Poté na pozadí obrazu pankreatické nekrózy vznikají komplikace rychlostí blesku a jako lavina, navzdory opatřením přijatým k jejich prevenci.

V tomto ohledu se jeví jako velmi důležitá co nejčasnější identifikace pacientů s agresivním, destruktivním charakterem onemocnění pro celý komplex intenzivní péče. Závažnost stavu pacienta s akutní pankreatitidou je do značné míry určena závažností endotoxémie. Ten zase závisí na cytokinové odpovědi těla. „Cytokinová bouře“, ke které dochází v akutní fázi pankreatitidy, vede ke zhoršení intoxikace, jejíž neadekvátní a včasná korekce je základem rozvoje pankreatogenního šoku, mnohočetného orgánového selhání a septických komplikací.

Doposud nejsou rané patogenetické mechanismy akutní pankreatitidy a jejích komplikací dostatečně pochopeny. Otázka, co se děje na subcelulární úrovni, jaké procesy jsou zodpovědné za vznik těžkých forem onemocnění, extraorganických komplikací zůstává nedostatečně prozkoumána.

Léčba akutní pankreatitidy se tradičně dělí na konzervativní a chirurgickou. Čas zahájení konzervativních opatření, jejich složky, adekvátní posouzení účinnosti ovlivňují načasování a rozsah chirurgické intervence. V Rusku a dalších zemích byly vyvinuty protokoly pro léčbu pacientů s touto patologií. Na řadu aspektů léčby existují protichůdné názory: délka antisekreční terapie somatostatinovými léky a její vliv na výsledek onemocnění, proveditelnost antibiotické profylaxe u destruktivních forem, povaha nutriční podpory, nutnost okamžitého chirurgického zákroku u diagnostikovaných infikovaná pankreatická nekróza, indikace pro ten či onen objem chirurgické léčby a mnoho dalších. .

V současné době neexistuje žádná specifická operační taktika pro sterilní a infikovanou pankreatickou nekrózu, stejně jako pro její purulentně-septické komplikace. Je známo, že letalita z infikované pankreatické nekrózy je 2-3krát vyšší než ze sterilního procesu.

Závažnost stavu pacienta s akutní pankreatitidou je do značné míry určena závažností endotoxémie. Ten zase závisí na cytokinové odpovědi těla. Uvolňování cytokinů, ke kterému dochází v akutní fázi pankreatitidy, vede ke zhoršení intoxikace, jejíž nedostatečná a včasná korekce je základem rozvoje pankreatogenního šoku, mnohočetného orgánového selhání a septických komplikací.

V poslední době byly prováděny rozsáhlé studie zaměřené na vývoj léků, které blokují zánětlivé reakce v časných stádiích, včetně na úrovni inhibice jaderného transkripčního faktoru a syntézy prozánětlivých cytokinů.

V souvislosti s rostoucím rozšířením „cytokinové teorie“ v posledních 10 letech se v praxi intenzivní péče u těžkých forem akutní pankreatitidy rozšířily různé metody mimotělní detoxikace. Navzdory tomu nepanuje mezi odborníky shoda ohledně načasování aplikace určitých technik v kontextu fázového průběhu akutní pankreatitidy, požadované frekvence výkonů a jejich účinnosti.

U akutní pankreatitidy dochází brzy k těžké endotoxémii, která vede k rozvoji mnohočetného orgánového selhání. Přidělit biochemické, imunologické a mikrobiální složky endogenní intoxikace, které zahrnují intermediární a konečné metabolity procesů autolýzy a sekundární infekce.

Detoxikace je základem prevence a patogenetické léčby komplikací akutní pankreatitidy. Četné testy prokázaly, že použití metod mimotělní sorpce, eliminujících prozánětlivých cytokinů, zlepšuje výsledky léčby pacientů s projevy endogenní intoxikace.

Bylo popsáno mnoho technik – infuzní terapie, forsírovaná diuréza, hemofiltrace (HF), enterosorpce, ultrahemofiltrace (UHF), hemosorpce (HS), plazmaferéza (PF). Velmi málo studií bylo věnováno použití hemosorpční metody v časném stadiu rozvoje akutní pankreatitidy, ještě před objevením septických komplikací.

V poslední době se hledají nové přístupy k léčbě pacientů v časných stadiích pankreatitidy, ještě před rozvojem hrozivých komplikací, výrazně zhoršujících prognózu onemocnění. Jedním z nich může být mimotělní odstranění nadměrně produkovaných mediátorů zánětlivé reakce (cytokinů) ze systémového oběhu hemosorpcí.

Hemosorpce je nejmodernější metoda odstraňování látek toxických pro tělesné buňky z krve pacienta. Procedura se provádí mimo tělo pumpováním průtoku krve přes kolonu naplněnou sorbentem (hemoperfuzní procedura). Rozhodujícími parametry pro terapeutickou účinnost jsou typ sorbentu, jeho objem, počet opakovaných procedur; jsou individualizovány v závislosti na zjištěných patologických poruchách a stavu pacienta.

Technologie mimotělního čištění krve od cytokinů se používá již více než 25 let. Rozsah jeho lékařské aplikace se neustále rozšiřuje a je doprovázen implementací ve stále větším počtu zemí. Mnoho studií prokázalo, že použití detoxikační hemosorpce stabilizovalo stav pacientů se sepsí.

V současné době neexistují žádné multicentrické randomizované studie potvrzující nutnost mimotělních metod čištění krve jako jedné z hlavních oblastí patogenetické terapie akutní pankreatitidy. Narůstající výskyt údajů o významném vlivu „cytokinové bouře“ na patogenezi onemocnění a jeho progresivní zhoršování zároveň naznačuje možnou pozitivní roli cytokinové hemosorpční metody prováděné v časné fázi akutní pankreatitidy.

Efferon CT (JSC Efferon, Moskva, Rusko) je přístroj pro mimotělní čištění krve pomocí přímé hemoperfuze. Detoxikace se provádí sorpcí cytokinů a dalších produktů endogenní intoxikace s molekulovou velikostí do 60 kDa.

V souvislosti s výše uvedenými údaji je účelem této klinické studie zjistit míru vlivu použití hemosorpčního přístroje Efferon CT (JSC Efferon, Rusko) na klinické projevy a laboratorní parametry akutní pankreatitidy probíhající bez septických komplikací.