Гемоперфузия Эфферон СТ в лечении больных острым панкреатитом

Острый панкреатит в неотложной хирургии занимает 3-е место по частоте своего проявления, уступая только острому аппендициту и холециститу. Заболеваемость острым панкреатитом растет из года в год и составляет более 38 больных на 10 000 населения в год. У 25% больных развитие панкреатита носит деструктивный характер.

Летальность при данной патологии в основном связана с развитием тяжелых некротических форм, вызывающих системную воспалительную реакцию организма. Формирование панкреонекроза происходит в течение 1-2 дней болезни, и именно в это время лечебный эффект наиболее эффективен. Довольно часто при поступлении больного тяжесть его состояния, данные лабораторных и инструментальных методов обследования не позволяют судить о дальнейшем течении заболевания.

Существующие системы и шкалы оценки тяжести состояния больного APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, J. Ranson и др. обеспечивают приемлемую точность около 80% только через 48 часов от начала заболевания, а до этого время они малоинформативны. Это означает, что тяжесть состояния 20% больных панкреонекрозом не может быть своевременно оценена этими системами до тех пор, пока его клиническое ухудшение не станет очевидным. Таким образом, часто упускается момент, когда адекватное лечение может повлиять на исход заболевания. После этого на фоне картины панкреонекроза осложнения возникают молниеносно и лавинообразно, несмотря на принимаемые меры по их предотвращению.

В связи с этим очень важным представляется максимально раннее выявление больных с агрессивным, деструктивным характером заболевания для всего комплекса интенсивной терапии. Тяжесть состояния больного острым панкреатитом во многом определяется выраженностью эндотоксемии. Последнее, в свою очередь, зависит от цитокинового ответа организма. «Цитокиновый шторм», возникающий в острой фазе панкреатита, приводит к усугублению интоксикации, неадекватная и несвоевременная коррекция которой лежит в основе развития панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности и септических осложнений.

На сегодняшний день недостаточно изучены ранние патогенетические механизмы острого панкреатита и его осложнений. Вопрос о том, что происходит на субклеточном уровне, какие процессы ответственны за развитие тяжелых форм болезни, внеорганных осложнений, остается недостаточно изученным.

Лечение острого панкреатита традиционно делят на консервативное и хирургическое. Время начала консервативных мероприятий, их составляющие, адекватная оценка эффективности влияют на сроки и объем оперативного вмешательства. В России и других странах разработаны протоколы ведения пациентов с данной патологией. Существуют противоположные взгляды на многие аспекты лечения: продолжительность антисекреторной терапии препаратами соматостатина и ее влияние на исход заболевания, целесообразность антибиотикопрофилактики при деструктивных формах, характер нутритивной поддержки, необходимость экстренной операции при диагностированном инфицированный панкреонекроз, показания к тому или иному объему оперативного лечения и многие другие. .

На данный момент не существует специфической хирургической тактики при стерильном и инфицированном панкреонекрозе, а также при его гнойно-септических осложнениях. Известно, что летальность от инфицированного панкреонекроза в 2-3 раза выше, чем от стерильного процесса.

Тяжесть состояния больного острым панкреатитом во многом определяется выраженностью эндотоксемии. Последнее, в свою очередь, зависит от цитокинового ответа организма. Выброс цитокинов, возникающий в острой фазе панкреатита, приводит к усугублению интоксикации, неадекватная и несвоевременная коррекция которой лежит в основе развития панкреатогенного шока, полиорганной недостаточности и септических осложнений.

В последнее время проводятся масштабные исследования, направленные на разработку препаратов, блокирующих реакции воспаления на ранних стадиях, в том числе на уровне ингибирования ядерного фактора транскрипции и синтеза провоспалительных цитокинов.

В связи со все большим распространением «цитокиновой теории» в последние 10 лет в практике интенсивной терапии тяжелых форм острого панкреатита получили распространение различные методы экстракорпоральной дезинтоксикации. Несмотря на это, среди специалистов нет единого мнения относительно сроков применения тех или иных методик с учетом фазового течения острого панкреатита, необходимой частоты процедур и их эффективности.

При остром панкреатите рано возникает тяжелая эндотоксемия, что приводит к развитию полиорганной недостаточности. Выделяют биохимические, иммунологические и микробные компоненты эндогенной интоксикации, к которым относятся промежуточные и конечные метаболиты процессов аутолиза и вторичного инфицирования.

Дезинтоксикация лежит в основе профилактики и патогенетического лечения осложнений острого панкреатита. Многочисленные испытания показали, что применение методов экстракорпоральной сорбции, элиминирующих провоспалительные цитокины, улучшает результаты лечения больных с проявлениями эндогенной интоксикации.

Описаны многие методики - инфузионная терапия, форсированный диурез, гемофильтрация (ГФ), энтеросорбция, ультрагемофильтрация (УГФ), гемосорбция (ГС), плазмаферез (ПФ). Очень мало исследований посвящено применению метода гемосорбции на ранней стадии развития острого панкреатита, до появления гнойно-септических осложнений.

В последнее время ведется поиск новых подходов к лечению больных на ранних стадиях панкреатита, еще до развития грозных осложнений, значительно ухудшающих прогноз заболевания. Одним из них может быть экстракорпоральное удаление из системного кровотока избыточно продуцируемых медиаторов воспалительной реакции (цитокинов) методом гемосорбции.

Гемосорбция – самый современный метод удаления из крови больного веществ, токсичных для клеток организма. Процедуру проводят вне организма путем прокачки кровотока через колонку, заполненную сорбентом (процедура гемоперфузии). Критическими параметрами терапевтической эффективности являются вид сорбента, его объем, количество повторных процедур; их индивидуализируют в зависимости от выявленных патологических нарушений и состояния больного.

Технология экстракорпоральной очистки крови от цитокинов используется более 25 лет. Сфера его медицинского применения постоянно расширяется, сопровождаясь внедрением во все большем числе стран. Во многих исследованиях показано, что применение дезинтоксикационной гемосорбции стабилизировало состояние больных сепсисом.

В настоящее время отсутствуют многоцентровые рандомизированные исследования, подтверждающие необходимость экстракорпоральных методов очистки крови как одного из основных направлений патогенетической терапии острого панкреатита. В то же время все чаще появляются данные о значительном влиянии «цитокинового шторма» на патогенез заболевания и его прогрессирующем ухудшении, что свидетельствует о возможной положительной роли метода цитокиновой гемосорбции, проводимого в раннюю фазу острого панкреатита.

Эфферон КТ (ОАО «Эфферон», Москва, Россия) — аппарат для экстракорпоральной очистки крови методом прямой гемоперфузии. Детоксикация осуществляется путем сорбции цитокинов и других продуктов эндогенной интоксикации с молекулярной массой до 60 кДа.

В связи с вышеизложенными данными целью настоящего клинического исследования является определение степени влияния применения гемосорбционного аппарата Эфферон КТ (ОАО «Эфферон», Россия) на клинические проявления и лабораторные показатели острого панкреатита, протекающего без септических осложнений.