Hemoperfusion Efferon СT w leczeniu pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki

Ostre zapalenie trzustki w chirurgii ratunkowej zajmuje 3. miejsce pod względem częstości występowania, ustępując jedynie ostremu zapaleniu wyrostka robaczkowego i zapaleniu pęcherzyka żółciowego. Częstość występowania ostrego zapalenia trzustki rośnie z roku na rok i wynosi ponad 38 chorych na 10 000 mieszkańców rocznie. U 25% pacjentów rozwój zapalenia trzustki jest destrukcyjny.

Śmiertelność w tej patologii jest związana głównie z rozwojem ciężkich postaci martwiczych, które powodują ogólnoustrojową odpowiedź zapalną organizmu. Powstawanie martwicy trzustki następuje w ciągu 1-2 dni choroby i właśnie w tym czasie efekt terapeutyczny jest najskuteczniejszy. Dość często, po przyjęciu pacjenta, ciężkość jego stanu, dane z laboratoryjnych i instrumentalnych metod badania nie pozwalają nam ocenić dalszego przebiegu choroby.

Istniejące systemy i skale do oceny ciężkości pacjenta APACHE II, SAPS, MODS, SOFA, Glasgow, J. Ranson i inne zapewniają akceptowalną dokładność około 80% dopiero po 48 godzinach od początku choroby, a przed czasu mają niewiele informacji. Oznacza to, że ciężkość stanu 20% pacjentów z martwiczym zapaleniem trzustki nie może być oceniona w czasie przez te systemy, dopóki jego kliniczne pogorszenie nie będzie oczywiste. W ten sposób często pomija się czas, w którym odpowiednie leczenie może wpłynąć na wynik choroby. Następnie, na tle obrazu martwicy trzustki, powikłania pojawiają się błyskawicznie i jak lawina, pomimo środków podjętych w celu ich zapobieżenia.

W tym względzie bardzo ważna wydaje się jak najwcześniejsza identyfikacja pacjentów o agresywnym, wyniszczającym charakterze choroby dla całego kompleksu intensywnej terapii. Ciężkość stanu pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki zależy w dużej mierze od nasilenia endotoksemii. Ta ostatnia z kolei zależy od odpowiedzi cytokinowej organizmu. „Burza cytokinowa”, występująca w ostrej fazie zapalenia trzustki, prowadzi do nasilenia zatrucia, którego niewłaściwa i przedwczesna korekta leży u podstaw rozwoju wstrząsu trzustkowego, niewydolności wielonarządowej i powikłań septycznych.

Do chwili obecnej wczesne mechanizmy patogenetyczne ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań są słabo poznane. Kwestia tego, co dzieje się na poziomie subkomórkowym, jakie procesy są odpowiedzialne za rozwój ciężkich postaci choroby, powikłań pozaorganicznych, pozostaje niedostatecznie zbadana.

Leczenie ostrego zapalenia trzustki tradycyjnie dzieli się na zachowawcze i chirurgiczne. Czas rozpoczęcia działań zachowawczych, ich składowe, adekwatna ocena skuteczności wpływają na czas i zakres interwencji chirurgicznej. W Rosji i innych krajach opracowano protokoły postępowania z pacjentami z tą patologią. Istnieją przeciwstawne poglądy na wiele aspektów leczenia: czas trwania terapii antysekrecyjnej lekami somatostatynowymi i jej wpływ na przebieg choroby, wykonalność profilaktyki antybiotykowej w formach wyniszczających, charakter wspomagania żywieniowego, konieczność natychmiastowej operacji w przypadku rozpoznania zakażona martwica trzustki, wskazania do jednego lub drugiego tomu leczenia chirurgicznego i wiele innych. .

W tej chwili nie ma określonej taktyki chirurgicznej w przypadku sterylnej i zakażonej martwicy trzustki, a także jej powikłań ropno-septycznych. Wiadomo, że śmiertelność spowodowana zakażoną martwicą trzustki jest 2-3 razy wyższa niż w przypadku procesu sterylnego.

Ciężkość stanu pacjenta z ostrym zapaleniem trzustki zależy w dużej mierze od nasilenia endotoksemii. Ta ostatnia z kolei zależy od odpowiedzi cytokinowej organizmu. Uwolnienie cytokin występujące w ostrej fazie zapalenia trzustki prowadzi do nasilenia zatrucia, którego niedostateczne i przedwczesne wyrównanie leży u podstaw rozwoju wstrząsu trzustkowego, niewydolności wielonarządowej i powikłań septycznych.

W ostatnim czasie prowadzone są na dużą skalę badania mające na celu opracowanie leków blokujących reakcje zapalne we wczesnych stadiach, w tym na poziomie hamowania jądrowego czynnika transkrypcyjnego i syntezy cytokin prozapalnych.

W związku z upowszechnianiem się w ostatnich 10 latach „teorii cytokin” w praktyce intensywnej terapii ciężkich postaci ostrego zapalenia trzustki rozpowszechniły się różne metody pozaustrojowej detoksykacji. Mimo to wśród specjalistów nie ma zgody co do czasu stosowania poszczególnych technik w kontekście przebiegu fazowego ostrego zapalenia trzustki, wymaganej częstości zabiegów oraz ich skuteczności.

W ostrym zapaleniu trzustki wcześnie dochodzi do ciężkiej endotoksemii, która prowadzi do rozwoju niewydolności wielonarządowej. Przydziel biochemiczne, immunologiczne i mikrobiologiczne składniki zatrucia endogennego, które obejmują pośrednie i końcowe metabolity procesów autolizy i wtórnej infekcji.

Detoksykacja leży u podstaw profilaktyki i patogenetycznego leczenia powikłań ostrego zapalenia trzustki. Liczne badania wykazały, że zastosowanie pozaustrojowych metod sorpcyjnych, eliminujących cytokiny prozapalne, poprawia wyniki leczenia pacjentów z objawami zatrucia endogennego.

Opisano wiele technik - terapię infuzyjną, wymuszoną diurezę, hemofiltrację (HF), enterosorpcję, ultrahemofiltrację (UHF), hemosorpcję (HS), plazmaferezę (PF). Zastosowanie metody hemosorpcyjnej we wczesnym stadium rozwoju ostrego zapalenia trzustki, przed wystąpieniem powikłań septycznych, poświęcono bardzo nielicznym badaniom.

W ostatnim czasie poszukiwane są nowe podejścia do leczenia pacjentów we wczesnych stadiach zapalenia trzustki, jeszcze przed rozwojem groźnych powikłań, znacznie pogarszających rokowanie choroby. Jednym z nich może być pozaustrojowe usuwanie z krążenia ogólnoustrojowego nadmiernie wytwarzanych mediatorów odpowiedzi zapalnej (cytokin) na drodze hemosorpcji.

Hemosorpcja jest najnowocześniejszą metodą usuwania z krwi pacjenta substancji toksycznych dla komórek organizmu. Zabieg przeprowadzany jest poza organizmem poprzez przepompowanie strumienia krwi przez kolumnę wypełnioną sorbentem (zabieg hemoperfuzji). Krytycznymi parametrami skuteczności terapeutycznej są rodzaj sorbentu, jego objętość, liczba powtórzeń zabiegów; są one indywidualizowane w zależności od stwierdzonych zaburzeń patologicznych i stanu pacjenta.

Technologia pozaustrojowego oczyszczania krwi z cytokin jest stosowana od ponad 25 lat. Zakres jej zastosowań medycznych stale się poszerza, czemu towarzyszą wdrożenia w coraz większej liczbie krajów. W wielu badaniach wykazano, że zastosowanie hemosorpcji detoksykacyjnej stabilizowało stan pacjentów z sepsą.

Obecnie nie ma wieloośrodkowych badań z randomizacją potwierdzających potrzebę stosowania pozaustrojowych metod oczyszczania krwi jako jednego z głównych obszarów terapii patogenetycznej ostrego zapalenia trzustki. Jednocześnie coraz częstsze pojawianie się danych o istotnym wpływie „burzy cytokinowej” na patogenezę choroby i jej postępujące pogarszanie się sugeruje możliwą pozytywną rolę metody hemosorpcji cytokin, wykonywanej we wczesnej fazie ostrego zapalenia trzustki.

Efferon CT (JSC Efferon, Moskwa, Rosja) to urządzenie do pozaustrojowego oczyszczania krwi metodą bezpośredniej hemoperfuzji. Detoksykacja odbywa się poprzez sorpcję cytokin i innych produktów zatrucia endogennego o wielkości cząsteczkowej do 60 kDa.

W związku z powyższymi danymi, celem niniejszego badania klinicznego jest określenie stopnia wpływu zastosowania aparatu do hemosorpcji Efferon CT (JSC Efferon, Rosja) na objawy kliniczne i parametry laboratoryjne ostrego zapalenia trzustki przebiegającego bez powikłań septycznych.