BIOmarkery a hodnocení funkce krevních destiček ve studii ischemie myokardu a neobstrukčních koronárních tepen (BIOplatINO)

Pozadí

Ischemická choroba srdeční (ICHS) stále představuje celosvětově hlavní příčinu invalidity a mortality, přičemž ICHS a obstrukční choroba koronárních arterií (OCAD) (definovaná jako jakákoli stenóza koronární arterie ≥50 %) se často používají jako synonyma nebo zaměnitelné pojmy (1). Nicméně významná část pacientů (až 50 % a zejména ženy), kteří podstupují koronární angiografii (CAG) kvůli angíně a/nebo prokázané ischemii myokardu, nemá OCAD (2). Termín „ischemie s neobstrukčním onemocněním koronárních tepen“ (INOCA) označuje tento významný podíl pacientů vykazujících známky a symptomy ischemie myokardu (např. angina pectoris) s normálními nebo téměř normálními koronárními tepnami při angiografii (3). I když se původně věřilo, že jde o benigní stav, nyní je dobře známo, že pacienti s INOCA mají zvýšené riziko kardiovaskulárních příhod (včetně akutního koronárního syndromu, hospitalizace se srdečním selháním, cévní mozkové příhody a opakovaných kardiovaskulárních výkonů) (4-6). Vazomotorické poruchy, včetně mikrovaskulární anginy (MVA) a/nebo vazospastické anginy (VSA), mohou být zvláště významné v patogenezi INOCA (7). Poruchy koronární vazomotoriky mohou skutečně způsobit relativní nesoulad nabídky a poptávky v průtoku krve myokardem a živinách ve vztahu k jejich požadavkům, což může vyvolat ischemii myokardu, která může být přechodná, recidivující a/nebo chronická (8). MVA je klinickým projevem ischemie myokardu způsobené koronární mikrovaskulární dysfunkcí (CMD) (9). U této klinické jednotky může být ischemie myokardu výsledkem strukturální remodelace mikrovaskulatury vedoucí k fixované snížené mikrocirkulační vodivosti (zhoršená vazodilatace) a/nebo vazomotorickým poruchám postihujícím koronární arterioly a způsobujícím dynamickou arteriolární obstrukci v přítomnosti endoteliální dysfunkce a lokálního zánětu (mikrovaskulární křeč) (10,11). VSA je klinickým projevem ischemie myokardu způsobené dynamickou epikardiální koronární obstrukcí v důsledku spasmu epikardiální tepny (12). Klíčové podskupiny pacientů (endotypy) v heterogenní populaci INOCA lze odlišit odlišnými mechanismy a/nebo odpověďmi na medikamentózní terapii (tj.: MVA, VSA, MVA i VSA nebo žádné) (7,8). Toto rozlišení má zásadní význam, protože studie Coronary Microvascular Angina (CorMicA) prokázala, že strategie doplňkového invazivního testování poruch koronární funkce spojené s stratifikovanou léčebnou terapií vedla ke zlepšení výsledků pacientů, včetně snížení závažnosti anginy a lepší kvality. života (13,14). Specifický endotyp je však v klinické praxi zřídkakdy správně diagnostikován, a proto není pro tyto pacienty předepisována žádná terapie na míru. V důsledku toho se u pacientů s INOCA často vyskytuje recidivující angina pectoris s opakovaným přijetím do nemocnice, opakovaným CAG a významným dopadem na kvalitu života a náklady související se zdravotní péčí (15).

Trombocyty hrají klíčovou roli při trombóze a následných ischemických komplikacích u pacientů s OCAD a aktivace a dysfunkce krevních destiček byly hlášeny také u pacientů s INOCA (16). Tělesa s hustotou krevních destiček obsahují adeninové nukleotidy (adenosindifosfát [ADP] a adenosintrifosfát [ATP]) a serotonin, které indukují agregaci krevních destiček, vazokonstrikci a produkci cytokinů a modulátorů zánětu (17). Kromě toho zdravý vaskulární endotel produkuje silné inhibitory krevních destiček, jako je oxid dusnatý, prostacyklin a přirozená ADPáza. Nerovnováha v aktivaci krevních destiček a funkci endotelu spolu s vaskulárním zánětem zprostředkovaným krevními destičkami může být proto relevantní pro patogenezi INOCA (18). Vzhledem k těmto diagnostickým nedostatkům v této vyvíjející se oblasti klinického výzkumu může posouzení různých biomarkerů cirkulující plazmy spolu s testy funkce krevních destiček a jejich korelace se specifickými základními patofyziologickými mechanismy pomoci identifikovat nové diagnostické a stratifikační nástroje pro pacienty s INOCA.

Hypotéza a význam

Diagnostika přesné příčiny, zejména identifikace specifického endotypu, má u pacientů s INOCA zásadní význam, protože se prokázalo, že přizpůsobená terapie má významný dopad na kardiovaskulární výsledky a výsledky kvality života. Předpokládali jsme tedy, že odlišné signatury cirkulujících biomarkerů a/nebo funkce krevních destiček mohou být spojeny se specifickým endotypem INOCA. Identifikace těchto specifických signatur proto může pomoci při diagnostice těchto pacientů a také připravit cestu pro identifikaci specifických patofyziologických cest a vývoj budoucích terapií. Kromě toho jsme předpokládali, že takové specifické signatury mohou být spojeny s různými klinickými průběhy při sledování, a proto mohou pomoci v prognostické stratifikaci pacientů s INOCA.

Naše hypotézy jsou tedy následující:

1. že specifické biomarkery cirkulující v plazmě a/nebo signatury funkce krevních destiček by mohly rozlišovat mezi různými endotypy INOCA, což by pomohlo identifikovat základní patofyziologické mechanismy;
2. že specifické biomarkery cirkulující v plazmě a/nebo známky funkce krevních destiček mohou být spojeny s horším stavem anginy pectoris a kvalitou života a mohou být schopny předvídat vyšší četnost nežádoucích kardiovaskulárních příhod, což pomáhá při prognostické stratifikaci pacientů s INOCA a identifikuje ty, které mohou potřebují agresivnější terapii a bližší sledování.

Studovat design

Prospektivní observační pilotní studie.

Konkrétní cíl 1:

Vyhodnotit diagnostickou schopnost různých cirkulujících biomarkerů, miRNA, funkčních testů destiček a jejich kombinací, pokud jde o senzitivitu, specificitu, pozitivní prediktivní hodnotu (PPV) a negativní prediktivní hodnotu (NPV) pro různé endotypy INOCA.

Konkrétní cíl 2:

Zhodnotit, zda odlišné biomarkery cirkulující v plazmě a/nebo známky funkce krevních destiček jsou spojeny s horším stavem anginy pectoris a kvalitou života (vyhodnoceno pomocí souhrnného skóre Seattle Angina Questionnaire [SAQ] (19)) při jednoletém sledování u pacientů s INOCA .

Konkrétní cíl 3:

Vyhodnotit, zda odlišné cirkulační biomarkery a/nebo signatury funkce krevních destiček předpovídají horší klinické výsledky, pokud jde o závažné nežádoucí kardiovaskulární příhody (MACE) (definované jako složený souhrn mortality ze všech příčin, nefatálního infarktu myokardu, hospitalizace pro anginu pectoris nebo srdečního selhání, mrtvice, a opakovaná CAG) při jednoročním sledování u pacientů s INOCA.

Metody

Aby bylo možné definovat různé endotypy INOCA, zařazení pacienti podstoupí nebo podstoupí komplexní diagnostické vyšetření v době CAG, jak je navrženo v současných pokynech a konsenzu (7,8,20), sestávající z:

• Testování koronární funkce pomocí diagnostického vodícího drátu snímače tlaku a teploty za účelem posouzení rezervy koronárního průtoku (CFR) a indexu mikrovaskulární rezistence (IMR);
• Acetylcholin (Ach) provokativní test k posouzení přítomnosti poruch koronární vazomotoriky;

Všichni pacienti podstoupí odběr krve k posouzení cirkulujících biomarkerů, profilu exprese miRNA a testů funkce krevních destiček v době CAG nebo v době jakékoli následné návštěvy.

Výpočet velikosti vzorku

Pokud je nám známo, neexistuje žádná předchozí literatura, která by počítala velikost vzorku ve studii srovnávající různé endotypy INOCA. V důsledku toho jsme kvůli pilotní povaze studie neprovedli formální výpočet velikosti vzorku. Na základě dat z expertního konsenzu jsme však předpokládali, že velikost vzorku 200 pacientů umožní vhodné srovnání mezi endotypy INOCA (7,8). Navíc předpokládáme, že v každém zúčastněném centru bude zapsáno 50 pacientů/rok, takže se snažíme zapsat celkem 200 pacientů do 2 let.

Statistická analýza

Údaje budou uváděny jako čísla a četnosti jako u kvalitativních proměnných, zatímco kvantitativní údaje budou vyjádřeny buď jako průměr ± standardní odchylka (SD) nebo medián s mezikvartilním rozsahem (IQR). Kvantitativní distribuce dat bude hodnocena pomocí Shapiro-Wilkova testu. Rozdíly mezi skupinami INOCA budou analyzovány jako u kvalitativních dat a testu chi Square. Naopak jako u kvantitativních dat bude pro hodnoty s normálním rozložením použita jednocestná ANOVA, zatímco pro proměnné bez normálního rozložení bude proveden Kruskal-Wallisův test. Bude analyzována oblast pod křivkou (AUC) analýzou provozních charakteristik přijímače (ROC), aby se vyhodnotila specificita, senzitivita, PPV a NPV biomarkeru jedné plazmy, miRNA a výsledek testů funkce krevních destiček, stejně jako jejich kombinace pro různé endotypy. INOCA pomocí zlatého standardu jako referenční čáry. Jednorozměrná a vícerozměrná mnohorozměrná lineární regrese bude použita k vyhodnocení asociace jednoplazmatického biomarkeru, miRNA a výsledku testů funkce krevních destiček a také jejich kombinací se souhrnným skóre SAQ při jednoročním sledování. Jednorozměrná a vícerozměrná Coxova regresní analýza bude použita k posouzení vztahu jednoplazmatického biomarkeru, miRNA a výsledku testů funkce krevních destiček a také jejich kombinací s MACE. Analýza MACE vezme v úvahu čas do první události a čas do každé události. Bude provedena dvoustranná analýza a hodnota p <0,05 bude považována za významnou. Statistické analýzy budou provedeny pomocí softwaru STATA verze 16 (STATA Corp).