BIOmarcatori e valutazione della funzione piastrinica nell'ischemia miocardica e nello studio delle arterie coronarie non ostruttive (BIOplatINO)

Sfondo

Le cardiopatie ischemiche (IHD) rappresentano ancora la principale causa di disabilità e mortalità in tutto il mondo, con IHD e malattia coronarica ostruttiva (OCAD) (definita come qualsiasi stenosi coronarica ≥50%) spesso utilizzate come sinonimi o termini intercambiabili (1). Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti (fino al 50% e in particolare donne) sottoposti ad angiografia coronarica (CAG) a causa di angina e/o evidenza di ischemia miocardica non presenta OCAD (2). Il termine "ischemia con malattia coronarica non ostruttiva" (INOCA) identifica questa percentuale significativa di pazienti che presentano segni e sintomi di ischemia miocardica (ad esempio, angina pectoris) con arterie coronarie normali o quasi normali all'angiografia (3). Anche se inizialmente si riteneva una condizione benigna, è ormai accertato che i pazienti INOCA sono a maggior rischio di eventi cardiovascolari (tra cui sindrome coronarica acuta, ricovero per scompenso cardiaco, ictus e procedure cardiovascolari ripetute) (4-6). I disordini vasomotori, inclusa l'angina microvascolare (MVA) e/o l'angina vasospastica (VSA), possono essere particolarmente rilevanti nella patogenesi dell'INOCA (7). Infatti, i disordini della vasomozione coronarica possono causare un relativo disallineamento domanda-offerta del flusso sanguigno miocardico e dei nutrienti rispetto ai loro fabbisogni, inducendo ischemia miocardica che può essere transitoria, ricorrente e/o cronica (8). La MVA è la manifestazione clinica dell'ischemia miocardica causata da disfunzione microvascolare coronarica (CMD) (9). In questa entità clinica, l'ischemia miocardica può derivare dal rimodellamento strutturale del microcircolo che porta a conduttanza microcircolatoria ridotta fissa (vasodilatazione compromessa) e/o disturbi vasomotori che interessano le arteriole coronariche e causano ostruzione arteriolare dinamica in presenza di disfunzione endoteliale e infiammazione locale (microvascolari spasmo) (10,11). VSA è la manifestazione clinica dell'ischemia miocardica causata da un'ostruzione coronarica epicardica dinamica dovuta a spasmo dell'arteria epicardica (12). Sottogruppi chiave di pazienti (endotipi) all'interno della popolazione eterogenea di INOCA possono essere distinti da meccanismi distinti e/o risposte alla terapia medica (es.: MVA, VSA, sia MVA che VSA o nessuna) (7,8). Questa distinzione è di fondamentale importanza, poiché lo studio sull'angina microvascolare coronarica (CorMicA) ha dimostrato che una strategia di test invasivi aggiuntivi per i disturbi della funzione coronarica associati a una terapia medica stratificata ha portato a miglioramenti nei risultati dei pazienti, tra cui una riduzione della gravità dell'angina e una migliore qualità della vita (13,14). Tuttavia, l'endotipo specifico è raramente diagnosticato correttamente nella pratica clinica e, pertanto, non viene prescritta alcuna terapia su misura per questi pazienti. Di conseguenza, i pazienti INOCA sperimentano spesso angina ricorrente, con riammissione ospedaliera, ripetuti CAG e un impatto significativo sulla qualità della vita e sui costi sanitari (15).

Le piastrine svolgono un ruolo fondamentale nella trombosi e nelle successive complicanze ischemiche nei pazienti con OCAD, e l'attivazione e la disfunzione piastrinica sono state riportate anche nei pazienti INOCA (16). Infatti, i corpi densi delle piastrine contengono nucleotidi di adenina (adenosina difosfato [ADP] e adenosina trifosfato [ATP]) e serotonina che inducono aggregazione piastrinica, vasocostrizione e produzione di citochine e modulatori dell'infiammazione (17). Inoltre, l'endotelio vascolare sano produce potenti inibitori piastrinici come l'ossido nitrico, la prostaciclina e l'ADPasi naturale. Pertanto, uno squilibrio nell'attivazione piastrinica e nella funzione endoteliale, insieme all'infiammazione vascolare mediata dalle piastrine, può essere rilevante per la patogenesi dell'INOCA (18). Date queste carenze diagnostiche in quest'area in evoluzione della ricerca clinica, la valutazione di diversi biomarcatori plasmatici circolanti insieme ai test di funzionalità piastrinica e la loro correlazione con specifici meccanismi fisiopatologici sottostanti può aiutare a identificare nuovi strumenti diagnostici e di stratificazione per i pazienti INOCA.

Ipotesi e significato

La diagnosi della causa precisa, in particolare l'identificazione dell'endotipo specifico, è di fondamentale importanza nei pazienti INOCA, dato che una terapia su misura ha dimostrato di avere un impatto significativo sugli esiti cardiovascolari e sulla qualità della vita. Pertanto, abbiamo ipotizzato che firme distinte di biomarcatori circolanti e/o funzione piastrinica possano essere associate a uno specifico endotipo di INOCA. Pertanto, l'identificazione di queste firme specifiche può aiutare nella diagnosi di questi pazienti, nonché aprire la strada all'identificazione di specifici percorsi fisiopatologici e allo sviluppo di terapie future. Inoltre, abbiamo ipotizzato che tali firme specifiche possano essere associate a diversi decorsi clinici al follow-up e quindi possano aiutare nella stratificazione prognostica dei pazienti INOCA.

Le nostre ipotesi sono quindi le seguenti:

1. che specifici biomarcatori circolanti nel plasma e/o firme della funzione piastrinica potrebbero discriminare tra i diversi endotipi di INOCA, aiutando a identificare i meccanismi fisiopatologici sottostanti;
2. che specifici biomarcatori circolanti nel plasma e/o firme della funzione piastrinica possono essere associati a uno stato anginoso e a una qualità della vita peggiori e possono essere in grado di prevedere un tasso più elevato di eventi avversi cardiovascolari, aiutando nella stratificazione prognostica dei pazienti INOCA e identificando quelli che potrebbero hanno bisogno di una terapia più aggressiva e di un follow-up più attento.

Progettazione dello studio

Uno studio pilota osservazionale prospettico.

Obiettivo specifico 1:

Valutare la capacità diagnostica di diversi biomarcatori circolanti, miRNA, test di funzionalità piastrinica e loro combinazioni, in termini di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo (VPP) e valore predittivo negativo (VPN) per i diversi endotipi di INOCA.

Obiettivo specifico 2:

Valutare se distinti biomarcatori circolanti nel plasma e/o firme della funzione piastrinica sono associati a uno stato anginoso e a una qualità della vita peggiori (valutati utilizzando il punteggio riassuntivo del Seattle Angina Questionnaire [SAQ] (19)) a 1 anno di follow-up nei pazienti INOCA .

Obiettivo specifico 3:

Valutare se distinti biomarcatori della circolazione e/o firme della funzione piastrinica predicono esiti clinici peggiori in termini di eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE) (definiti come il composito di mortalità per tutte le cause, infarto miocardico non fatale, ospedalizzazione per angina o insufficienza cardiaca, ictus, e ripetuti CAG) al follow-up di 1 anno nei pazienti INOCA.

Metodi

Al fine di definire i diversi endotipi di INOCA, i pazienti arruolati saranno sottoposti o sottoposti a un completo work-up diagnostico al momento del CAG, come suggerito nelle attuali linee guida e consenso (7,8,20), consistente in:

• Test di funzionalità coronarica utilizzando un filo guida sensore pressione-temperatura diagnostico per valutare la riserva di flusso coronarico (CFR) e l'indice di resistenza microvascolare (IMR);
• Test di provocazione dell'acetilcolina (Ach) per valutare la presenza di disturbi della vasomotilità coronarica;

Tutti i pazienti saranno sottoposti a un prelievo di sangue per valutare i biomarcatori circolanti, il profilo di espressione dei miRNA e i test di funzionalità piastrinica al momento del CAG o al momento di qualsiasi visita di follow-up.

Calcolo della dimensione del campione

Per quanto ne sappiamo, non esiste letteratura precedente che calcoli la dimensione del campione in uno studio che confronta i diversi endotipi di INOCA. Di conseguenza, a causa della natura pilota dello studio, non abbiamo eseguito un calcolo formale della dimensione del campione. Tuttavia, sulla base dei dati del consenso degli esperti, abbiamo ipotizzato che una dimensione del campione di 200 pazienti consentirà un confronto appropriato tra gli endotipi INOCA (7,8). Inoltre, ipotizziamo un tasso di arruolamento di 50 pazienti/anno in ciascun centro partecipante, pertanto puntiamo ad arruolare un totale di 200 pazienti entro 2 anni.

analisi statistica

I dati saranno riportati come numeri e frequenze come per le variabili qualitative, mentre i dati quantitativi saranno espressi come media ± deviazione standard (DS) o mediana con intervallo interquartile (IQR). La distribuzione quantitativa dei dati sarà valutata utilizzando il test di Shapiro-Wilk. Verranno analizzate le differenze tra i gruppi INOCA, come per i dati qualitativi e il test del chi quadro. Viceversa, per quanto riguarda i dati quantitativi, l'ANOVA ad una via sarà utilizzato per valori con distribuzione normale mentre il test di Kruskal-Wallis sarà eseguito per variabili senza distribuzione normale. L'analisi dell'area sotto la curva (AUC) mediante le caratteristiche operative del ricevitore (ROC) sarà analizzata per valutare specificità, sensibilità, PPV e NPV di biomarcatori plasmatici singoli, miRNA e risultato dei test di funzionalità piastrinica, nonché le loro combinazioni per diversi endotipi di INOCA, utilizzando il gold standard come linea di riferimento. Verrà utilizzata la regressione lineare multipla univariata e multivariata per valutare l'associazione di biomarcatore plasmatico singolo, miRNA e risultato dei test di funzionalità piastrinica, nonché le loro combinazioni con il punteggio di sintesi SAQ al follow-up di 1 anno. L'analisi di regressione di Cox univariata e multivariata verrà utilizzata per valutare la relazione tra biomarcatore plasmatico singolo, miRNA e risultato dei test di funzionalità piastrinica, nonché le loro combinazioni con MACE. L'analisi del MACE considererà il tempo al primo evento e il tempo a ciascun evento. Verrà eseguita un'analisi a due code e un valore p <0,05 sarà considerato significativo. Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando il software STATA versione 16 (STATA Corp).