BIOmarcadores e Avaliação da Função PLAtelet em Isquemia Miocárdica e Estudo de Artérias Coronárias Não Obstrutivas (BIOplatINO)

Fundo

As doenças isquêmicas do coração (DIC) ainda representam a principal causa de incapacidade e mortalidade em todo o mundo, com DIC e doença arterial coronariana obstrutiva (OCAD) (definida como qualquer estenose da artéria coronária ≥50%) frequentemente usadas como termos sinônimos ou intercambiáveis ​​(1). No entanto, uma proporção significativa de pacientes (até 50% e particularmente mulheres) submetidos à angiografia coronária (CAG) por causa de angina e/ou evidência de isquemia miocárdica não tem OCAD (2). O termo "isquemia com doença arterial coronariana não obstrutiva" (INOCA) identifica essa proporção significativa de pacientes que apresentam sinais e sintomas de isquemia miocárdica (por exemplo, angina pectoris) com artérias coronárias normais ou quase normais na angiografia (3). Mesmo que inicialmente se acreditasse ser uma condição benigna, agora está bem estabelecido que os pacientes com INOCA apresentam risco aumentado de eventos cardiovasculares (incluindo síndrome coronariana aguda, hospitalização por insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e procedimentos cardiovasculares repetidos) (4-6). Distúrbios vasomotores, incluindo angina microvascular (MVA) e/ou angina vasoespástica (VSA), podem ser particularmente relevantes na patogênese da INOCA (7). De fato, os distúrbios vasomotores coronarianos podem causar uma incompatibilidade relativa entre oferta e demanda de fluxo sanguíneo miocárdico e nutrientes em relação às suas necessidades, induzindo isquemia miocárdica que pode ser transitória, recorrente e/ou crônica (8). A AVM é a manifestação clínica da isquemia miocárdica causada pela disfunção microvascular coronariana (DMC) (9). Nessa entidade clínica, a isquemia miocárdica pode resultar do remodelamento estrutural da microvasculatura levando à redução fixa da condutância microcirculatória (vasodilatação prejudicada) e/ou distúrbios vasomotores afetando as arteríolas coronárias e causando obstrução arteriolar dinâmica na presença de disfunção endotelial e inflamação local (microvascular espasmo) (10,11). VSA é a manifestação clínica de isquemia miocárdica causada por obstrução coronariana epicárdica dinâmica devido a espasmo da artéria epicárdica (12). Os principais subgrupos de pacientes (endótipos) dentro da população heterogênea de INOCA podem ser distinguidos por mecanismos distintos e/ou respostas à terapia médica (isto é: MVA, VSA, ambos MVA e VSA ou nenhum) (7,8). Essa distinção é de extrema importância, pois o estudo Coronary Microvascular Angina (CorMicA) demonstrou que uma estratégia de teste invasivo adjuvante para distúrbios da função coronariana associada à terapia médica estratificada levou a melhorias nos resultados dos pacientes, incluindo uma redução na gravidade da angina e melhor qualidade de vida (13,14). No entanto, o endótipo específico raramente é diagnosticado corretamente na prática clínica e, portanto, nenhuma terapia personalizada é prescrita para esses pacientes. Consequentemente, os pacientes INOCA frequentemente apresentam angina recorrente, com reinternação hospitalar, CAG repetido e um impacto significativo na qualidade de vida e nos custos relacionados à saúde (15).

As plaquetas desempenham papéis fundamentais na trombose e subsequentes complicações isquêmicas em pacientes com OCAD, e ativação e disfunção plaquetária também foram relatadas em pacientes com INOCA (16). De fato, os corpos densos das plaquetas contêm nucleotídeos de adenina (adenosina difosfato [ADP] e adenosina trifosfato [ATP]) e serotonina que induzem a agregação plaquetária, vasoconstrição e produção de citocinas e moduladores da inflamação (17). Além disso, o endotélio vascular saudável produz potentes inibidores plaquetários, como óxido nítrico, prostaciclina e ADPase natural. Portanto, um desequilíbrio na ativação plaquetária e na função endotelial, juntamente com a inflamação vascular mediada por plaquetas, pode ser relevante para a patogênese da INOCA (18). Dadas essas deficiências diagnósticas nesta área em evolução da pesquisa clínica, a avaliação de diferentes biomarcadores plasmáticos circulantes, juntamente com testes de função plaquetária e sua correlação com mecanismos fisiopatológicos subjacentes específicos, podem ajudar a identificar novas ferramentas de diagnóstico e estratificação para pacientes com INOCA.

Hipótese e significância

Diagnosticar a causa precisa, em particular, a identificação do endotipo específico, é de extrema importância em pacientes com INOCA, uma vez que uma terapia personalizada demonstrou ter um impacto significativo nos resultados cardiovasculares e na qualidade de vida. Assim, levantamos a hipótese de que assinaturas distintas de biomarcadores circulantes e/ou função plaquetária podem estar associadas a um endotipo específico de INOCA. Portanto, identificar essas assinaturas específicas pode ajudar no diagnóstico desses pacientes, bem como abrir caminho para a identificação de vias fisiopatológicas específicas e o desenvolvimento de futuras terapias. Além disso, levantamos a hipótese de que tais assinaturas específicas podem estar associadas a diferentes cursos clínicos no acompanhamento e, portanto, podem ajudar na estratificação prognóstica de pacientes com INOCA.

Assim, nossas hipóteses são as seguintes:

1. que biomarcadores plasmáticos específicos e/ou assinaturas da função plaquetária podem discriminar entre os diferentes endotipos de INOCA, ajudando a identificar os mecanismos fisiopatológicos subjacentes;
2. que biomarcadores plasmáticos específicos e/ou assinaturas da função plaquetária podem estar associados a um pior estado de angina e qualidade de vida e podem ser capazes de prever uma maior taxa de eventos cardiovasculares adversos, ajudando na estratificação prognóstica de pacientes INOCA e identificando aqueles que podem precisam de uma terapia mais agressiva e um acompanhamento mais próximo.

Design de estudo

Um estudo piloto observacional prospectivo.

Objetivo específico 1:

Avaliar a capacidade diagnóstica de diferentes biomarcadores circulantes, miRNA, testes de função plaquetária e suas combinações, em termos de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) para os diferentes endotipos de INOCA.

Objetivo específico 2:

Avaliar se biomarcadores plasmáticos distintos e/ou assinaturas da função plaquetária estão associados a um pior estado de angina e qualidade de vida (avaliado usando o Seattle Angina Questionnaire [SAQ] pontuação resumida (19)) em 1 ano de acompanhamento em pacientes INOCA .

Objetivo Específico 3:

Avaliar se biomarcadores circulatórios distintos e/ou assinaturas da função plaquetária preveem piores desfechos clínicos em termos de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) (definido como a combinação de todas as causas de mortalidade, infarto do miocárdio não fatal, hospitalização por angina ou insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, e CAG repetido) em 1 ano de acompanhamento em pacientes com INOCA.

Métodos

Para definir os diferentes endotipos de INOCA, os pacientes incluídos serão submetidos ou submetidos a uma investigação diagnóstica abrangente no momento do CAG, conforme sugerido nas diretrizes e consensos atuais (7,8,20), consistindo em:

• Prova de função coronária com fio-guia de sensor de pressão-temperatura de diagnóstico para avaliar a Reserva de Fluxo Coronário (CFR) e o Índice de Resistência Microvascular (IMR);
• Teste provocativo de acetilcolina (Ach) para avaliar a presença de distúrbios vasomotores coronarianos;

Todos os pacientes serão submetidos a coleta de sangue para avaliar biomarcadores circulantes, perfil de expressão de miRNAs e testes de função plaquetária no momento do CAG ou em qualquer consulta de acompanhamento.

Cálculo do tamanho da amostra

Até onde sabemos, não há literatura anterior calculando o tamanho da amostra em um estudo comparando os diferentes endotipos de INOCA. Consequentemente, devido à natureza piloto do estudo, não realizamos um cálculo formal do tamanho da amostra. No entanto, com base nos dados do consenso de especialistas, assumimos que um tamanho de amostra de 200 pacientes permitirá uma comparação adequada entre os endótipos INOCA (7,8). Além disso, assumimos uma taxa de inscrição de 50 pacientes/ano em cada centro participante, assim pretendemos inscrever um total de 200 pacientes em 2 anos.

Análise estatística

Os dados serão relatados como números e frequências quanto às variáveis ​​qualitativas, enquanto os dados quantitativos serão expressos como média ± desvio padrão (DP) ou mediana com intervalo interquartílico (IQR). A distribuição dos dados quantitativos será avaliada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Serão analisadas as diferenças entre os grupos INOCA, quanto aos dados qualitativos e o teste qui-quadrado. Por outro lado, para dados quantitativos, ANOVA de uma via será usada para valores normalmente distribuídos, enquanto o teste de Kruskal-Wallis será realizado para variáveis ​​sem distribuição normal. A área sob a curva (AUC) pela análise das características operacionais do receptor (ROC) será analisada para avaliar especificidade, sensibilidade, VPP e VPN de biomarcador de plasma único, miRNAs e resultado de testes de função plaquetária, bem como suas combinações para diferentes endótipos do INOCA, utilizando o padrão-ouro como linha de referência. A regressão linear múltipla univariada e multivariada será usada para avaliar a associação de biomarcador de plasma único, miRNAs e resultado de testes de função plaquetária, bem como suas combinações com pontuação resumida do SAQ em 1 ano de acompanhamento. A análise de regressão de Cox univariada e multivariada será utilizada para avaliar a relação de biomarcador de plasma único, miRNAs e resultado de testes de função plaquetária, bem como suas combinações com MACE. A análise do MACE considerará o tempo até o primeiro evento e o tempo até cada evento. Uma análise bicaudal será realizada e um valor de p < 0,05 será considerado significativo. As análises estatísticas serão realizadas com o software STATA versão 16 (STATA Corp).