Klinický význam různé doby periodontálního přehodnocení

Léčba parodontitidy se řídí inkrementálním krokem, kdy první krok je zaměřen na úpravu chování pacienta s cílem redukce supragingiválního plaku.

Druhým krokem je subgingivální instrumentace, prováděná s různými nástroji a načasováním léčby as dalšími terapiemi nebo bez nich. U pacientů s parodontitidou však může být úplné odstranění subgingiválního biofilmu a zubního kamene u zubů s hlubokými sondážními hloubkami (≥6 mm) nebo složitými anatomickými povrchy (kořenové konkávnosti, furkace, infra kostní kapsy) obtížné, a proto jsou konečnými body terapie nemusí být dosaženo a měla by být provedena další léčba.

Třetí krok terapie je zaměřen na ošetření těch oblastí chrupu, které adekvátně nereagují na druhý krok terapie (přítomnost kapes ≥4 mm s krvácením při sondování nebo přítomnost hlubokých parodontálních váčků [≥5 mm]), přičemž za účelem získání dalšího přístupu k subgingiválnímu instrumentáriu nebo zaměřením na regeneraci nebo resekci těch lézí, které zvyšují složitost v léčbě parodontitidy (vnitrokostní a furkační léze) (Sanz et al. 2020).

Přehodnocení parodontu se provádí po kroku 2. Přehodnocení případu, které se provádí po dokončení prvního kroku parodontologické terapie, umožňuje posoudit odpověď na terapii, upřesnit prognózu případu a možnou potřebu další léčby a následně dokončit a opravit plán periodontální léčby případu.

V periodontální literatuře bylo zdokumentováno mnoho různých časových intervalů v rozmezí od 2 týdnů do 6 měsíců jako nejlepší čas pro provedení přehodnocení (Selgenick & Weinberg, 2006).

Rozhodnutí o načasování přehodnocení je sekundární vzhledem k vyjádření klinického přínosu prvních dvou kroků terapie. Klasické studie ukazují, že k nejvýznamnějším změnám dochází během prvních 3 měsíců po instrumentaci, s malými změnami během následujících 12 měsíců (Badersten, Nilvéus & Egelberg, 1981).

Cugini studoval mikrobiologický a klinický účinek subgingiválního instrumentária a zjistil, že většina klinických zlepšení a mikrobiálních změn se objevila během prvních 3 měsíců po SRP. Konkrétně se průměrná úroveň vazby významně snížila po 3 měsících a udržela se během 12 měsíců studie. Další klinické parametry, jako je průměrná hloubka kapsy a procento míst, která krvácela při sondování, vykazovaly výrazné zlepšení po 3 měsících po SRP, ale také během udržovacího období (Cugini et al. 2000).

Další studie, ve které bylo 40 pacientů randomizováno k Q-SRP nebo FMI, ukázala, že obě terapie vedly k významnému zlepšení ve všech klinických ukazatelích jak po 6 týdnech, tak po 6 měsících. Během experimentálního období bylo u obou léčebných skupin pozorováno nepřetržité klinické zlepšení, které dosáhlo maximálních hladin po 6 měsících (Apatzidou & Kinane, 2004).

Další studie (Wennström et al. 2005), která opět srovnávala dva různé přístupy pro subgingivální instrumentaci, ukázala, že počáteční fáze léčby vedla k „uzavření kapsy“ s průměrnou frekvencí 58 % u slintavky a kulhavky a 66 % u přístup Q-SRP. Po opětovném ošetření zbývajících kapes se průměrné procento uzavřených kapes zvýšilo na 74 % u FMD a na 77 % u Q-SRP.

Nedávný systematický přehled ukázal, že ačkoli neexistují žádné rozdíly ve způsobu podávání nechirurgické terapie, na mělkých místech (4–6 mm) lze očekávat průměrné snížení PD o 1,5 mm za 6/8 měsíců, zatímco v hlubších místech (≥7 mm) byla průměrná redukce PD odhadnuta na 2,6 mm. Navíc na základě výsledků 9 studií autoři dospěli k závěru, že podíl uzavřených kapes byl odhadnut na 57 % a 74 % po 3 a 6 měsících. (Suvan et al. 2020) Když přesuneme pohled z místa na pacienta, je jasné, že možnost dosáhnout optimálního účinku (tj. uzávěr kapsy) na jednom místě nebo jednom zubu může mít minimální nebo nevýznamný klinický účinek na celkový léčebný plán pacienta. Cílem této studie je porovnat dvě různá načasování přehodnocení, pokud jde o klinické ukazatele (snížení PPD; uzavření kapsy) a nemocnost pacientů (počet dalších potřebných terapií).

Materiály a metody

Tato studie bude jednoduše zaslepená, randomizovaná kontrolovaná klinická studie s 6měsíčním sledováním.

Po screeningovém vyšetření zahrnujícím sondu do celých úst a radiografické vyhodnocení bude přijato 40 pacientů z oddělení parodontologie (AOU Careggi, Firenze).

Kritéria pro zařazení:

Dospělí s diagnózou generalizované parodontitidy stadia III nebo stadia IV; Je přítomno alespoň 20 zubů Nejméně osm zubů musí vykazovat hloubku sondovací kapsy (PPD) ≥5 mm a krvácení při sondování (BOP). Nejméně dva z těchto zubů musí mít PPD ≥7 mm a u dalších dvou zubů musí kapsy měřit ≥6 mm;

Kritéria vyloučení:

Pacienti podstupující periodontální léčbu v posledních 12 měsících; Pacienti užívající antibiotika v posledních 3 měsících; Známé zdravotní stavy, které ovlivňují progresi parodontitidy nebo které ovlivňují výsledky parodontální terapie; Kompromisní zdravotní stavy vyžadující profylaktické pokrytí antibiotiky; a pokračující medikamentózní terapie, která by mohla ovlivnit klinické příznaky a symptomy parodontitidy.

Jeden zkoušející (zkušený parodontolog Barbato), který bude maskován s ohledem na léčebné úkoly, získá všechny klinické záznamy.

Na začátku bude provedeno klinické vyšetření plných úst včetně klinických snímků, rentgenových snímků plných úst spolu s kompletní lékařskou a zubní anamnézou.

Zařazené subjekty budou stratifikovány podle kuřáckých návyků a náhodně rozděleny do dvou různých větví: (1) Subgingivální instrumentace a přehodnocení po 3 měsících nebo (2) Subgingivální instrumentace a přehodnocení po 6 měsících. Pro optimalizaci návrhu studie bude parodontální terapie krok 1 prováděna ve stejnou dobu jako krok 2. Aby se předešlo možnému zkreslení způsobenému odlišným načasováním podávání subgingiválního instrumentária, terapie bude aplikována jako instrumentace plná úst nebo ve dvou sezeních s týdenním odstupem . Terapie bude odvozena od postgraduálních studentů s významnými klinickými zkušenostmi v nechirurgické terapii (postgraduální ročník 2 nebo 3). Po základních záznamech a podrobném představení případu pacientovi bude terapie aplikována. Pacienti budou každý měsíc odvoláni za účelem posílení motivace a instruktáže ústní hygieny a odstranění supragingiválního plaku. V rámci těchto schůzek nebude provedena žádná subgingivální reinstrumentace. Po 3 měsících (skupina 1) a po 6 měsících (skupina 2) stejný vyšetřující získá re-evaluační periodontální tabulku.

Podle nedávno publikovaných klinických doporučených postupů pro léčbu stadia III/IV parodontitidy (Sanz et al. 2020, Herrera et al. 2022) jeden z autorů (parodontolog s více než 10letou praxí, Cairo) sestaví, pro každý klinický případ kompletní plán korektivní léčby, který může zahrnovat nechirurgické přeléčení, chirurgickou konzervativní terapii, kostní resektivní terapii nebo regenerativní terapii.

Definitivní plán léčby bude vypracován a popsán pro všechny prvky, které po 1. a 2. kroku periodontální terapie nedosáhly terapeutických cílů (žádná PPD≥5 mm a žádná PPD=4 mm s BOP).

Pro statistickou analýzu budou vypočteny průměrné hodnoty pacientů. Primární proměnnou bude počet zubů vyžadujících další terapie. Sekundárními proměnnými budou snížení PPD, uzavření kapsy (tj. bez PPD≥5 mm a bez PPD=4 mm s BOP), bude hodnocen počet provedených operací a také PROM. Bude provedena analýza nákladů.