Rilevanza clinica dei diversi tempi di rivalutazione parodontale

Il trattamento della parodontite segue un approccio incrementale in cui il primo passo è mirato a modificare il comportamento del paziente con l’obiettivo della riduzione della placca sopragengivale.

Il secondo passaggio è la strumentazione sottogengivale, eseguita con strumenti e tempi di trattamento diversi e con o senza terapie aggiuntive. Tuttavia, nei pazienti affetti da parodontite, la rimozione completa del biofilm sottogengivale e del tartaro dai denti con profondità di sondaggio profonde (≥ 6 mm) o da superfici anatomiche complesse (concavità radicolari, forcazioni, tasche infraossee) può essere difficile e, quindi, gli endpoint della terapia potrebbe non essere raggiunto ed è necessario implementare ulteriori trattamenti.

Il terzo step della terapia è finalizzato a trattare quelle aree della dentatura che non rispondono adeguatamente al secondo step della terapia (presenza di tasche ≥4 mm con sanguinamento al sondaggio o presenza di tasche parodontali profonde [≥5 mm]), con la scopo di ottenere ulteriore accesso alla strumentazione sottogengivale o mirare a rigenerare o resecare quelle lesioni che aggiungono complessità alla gestione della parodontite (lesioni intraossee e forcative) (Sanz et al. 2020).

La rivalutazione parodontale viene eseguita dopo lo step 2. La rivalutazione del caso, eseguita dopo il completamento del primo step della terapia parodontale, consente di valutare la risposta alla terapia, di specificare la prognosi del caso e l'eventuale necessità di ulteriori trattamenti e, di conseguenza, finalizzare e correggere il piano di trattamento parodontale del caso.

Nella letteratura parodontale sono stati documentati molti intervalli di tempo diversi, che vanno da 2 settimane a 6 mesi, come il momento migliore per eseguire la rivalutazione (Selgenick & Weinberg, 2006).

La decisione sulla tempistica della rivalutazione è secondaria all'espressione dei benefici clinici dei primi due step della terapia. Studi classici mostrano che i cambiamenti più significativi si verificano durante i primi 3 mesi dopo la strumentazione, con pochi cambiamenti durante i successivi 12 mesi (Badersten, Nilvéus & Egelberg, 1981).

Cugini ha studiato l'effetto microbiologico e clinico della strumentazione sottogengivale e ha scoperto che la maggior parte dei miglioramenti clinici e dei cambiamenti microbici si sono verificati durante i primi 3 mesi dopo l'SRP. In particolare, il livello medio di attaccamento è diminuito significativamente a 3 mesi ed è stato mantenuto durante i 12 mesi dello studio. Altri parametri clinici, come la profondità media delle tasche e la percentuale di siti che sanguinavano al sondaggio, hanno mostrato un netto miglioramento a 3 mesi dopo l'SRP, ma anche durante il periodo di mantenimento (Cugini et al. 2000).

Un altro studio, in cui 40 pazienti sono stati randomizzati a Q-SRP o FMI, ha dimostrato che entrambe le terapie hanno prodotto miglioramenti significativi in ​​tutti gli indici clinici sia a 6 settimane che a 6 mesi. Durante il periodo sperimentale è stato osservato un miglioramento clinico continuo per entrambi i gruppi di trattamento, che ha raggiunto livelli di picco a 6 mesi (Apatzidou & Kinane, 2004).

Un ulteriore studio (Wennström et al. 2005), che ha confrontato nuovamente due diversi approcci per la strumentazione subgengivale, ha mostrato che la fase di trattamento iniziale ha portato alla "chiusura delle tasche" con una frequenza media del 58% per l'afta epizootica e del 66% per l’approccio Q-SRP. Dopo il ritrattamento delle tasche rimanenti, la percentuale media di tasche chiuse è aumentata al 74% per l'afta epizootica e al 77% per Q-SRP.

Una recente revisione sistematica ha evidenziato che, nonostante non esistano differenze sulla modalità di erogazione della terapia non chirurgica, nei siti poco profondi (4-6 mm), è prevedibile una riduzione media della PD di 1,5 mm a 6/8 mesi, mentre nei siti più profondi (≥7 mm) la riduzione media della PD è stata stimata a 2,6 mm. Inoltre, sulla base dei risultati di 9 studi, gli autori hanno concluso che la percentuale di tasche chiuse era stimata pari al 57% e al 74% rispettivamente a 3 e 6 mesi. (Suvan et al. 2020) Quando spostiamo lo sguardo dal sito al paziente, diventa chiaro che la possibilità di avere un effetto ottimale (cioè chiusura della tasca) su un singolo sito o un singolo dente potrebbe avere un effetto clinico minimo o non significativo sul piano di trattamento complessivo di un paziente. Lo scopo di questo studio è quello di confrontare due diversi tempi di rivalutazione, in termini di indici clinici (riduzione della PPD; chiusura delle tasche) e di morbilità dei pazienti (numero di ulteriori terapie necessarie).

Materiali e metodi

Questo studio sarà uno studio clinico controllato, randomizzato, in singolo cieco con un follow-up di 6 mesi.

Dopo un esame di screening comprendente il sondaggio dell'intera bocca e una valutazione radiografica, 40 pazienti saranno reclutati dal Dipartimento di Parodontologia (AOU Careggi, Firenze).

Criterio di inclusione:

Adulti con diagnosi di parodontite generalizzata, stadio III o stadio IV; Sono presenti almeno 20 denti. Almeno otto denti devono mostrare una profondità di tasca al sondaggio (PPD) ≥ 5 mm e sanguinamento al sondaggio (BOP). Almeno due di questi denti devono avere una PPD ≥ 7 mm e su altri due denti le tasche devono misurare ≥ 6 mm;

Criteri di esclusione:

Pazienti sottoposti a trattamento parodontale negli ultimi 12 mesi; Pazienti che hanno ricevuto antibiotici negli ultimi 3 mesi; Condizioni mediche note che influenzano la progressione della parodontite o che influenzano i risultati della terapia parodontale; Condizioni mediche compromesse che richiedono una copertura antibiotica profilattica; e terapia farmacologica in corso che potrebbe influenzare i segni e i sintomi clinici della parodontite.

Un esaminatore (un parodontologo esperto, Barbato), che sarà mascherato rispetto agli incarichi di trattamento, recupererà tutte le registrazioni cliniche.

L'esame clinico dell'intera bocca verrà eseguito al basale, comprese foto cliniche, radiografie dell'intera bocca e un'anamnesi medica e dentale completa.

I soggetti arruolati saranno stratificati in base alle abitudini al fumo e assegnati in modo casuale a due diversi bracci: (1) Strumentazione sottogengivale e rivalutazione a 3 mesi o (2) Strumentazione sottogengivale e rivalutazione a 6 mesi. Per ottimizzare il disegno dello studio, la fase 1 della terapia parodontale verrà eseguita contemporaneamente alla fase 2. Per superare possibili errori dovuti ai diversi tempi di somministrazione della strumentazione sottogengivale, la terapia verrà erogata come strumentazione completa per la bocca o in due sessioni a una settimana di distanza l'una dall'altra. . La terapia sarà derivata da studenti post-laurea con significativa esperienza clinica nella terapia non chirurgica (anno post-laurea 2 o 3). Dopo le registrazioni di base e una presentazione dettagliata del caso al paziente, la terapia verrà erogata. I pazienti verranno richiamati mensilmente per rafforzare la motivazione e le istruzioni sull'igiene orale e sulla rimozione della placca sopragengivale. Nel contesto di questi appuntamenti, non verrà eseguita alcuna nuova strumentazione subgengivale. A 3 mesi (gruppo 1) e a 6 mesi (gruppo 2) lo stesso esaminatore recupererà la tabella parodontale di rivalutazione.

Secondo le linee guida cliniche recentemente pubblicate per il trattamento dello stadio III/IV della parodontite (Sanz et al. 2020, Herrera et al. 2022), uno degli autori (un parodontologo con più di 10 anni di esperienza, Il Cairo) compilerà, per ogni caso clinico, un piano di trattamento correttivo completo, che può includere un ritrattamento non chirurgico, una terapia conservativa chirurgica, una terapia resettiva ossea o una terapia rigenerativa.

Verrà redatto e descritto il piano di trattamento definitivo per tutti quegli elementi che non hanno raggiunto, dopo gli step 1 e 2 della terapia parodontale, gli endpoint terapeutici (nessun PPD≥5 mm e nessun PPD=4 mm con BOP).

I valori medi dei pazienti verranno calcolati per l'analisi statistica. La variabile primaria sarà il numero di denti che necessitano di ulteriori terapie. Le variabili secondarie saranno la riduzione della PPD, la chiusura delle tasche (es. senza PPD≥5 mm e senza PPD=4 mm con BOP), verranno valutati il ​​numero di interventi chirurgici eseguiti e anche i PROM. Verrà effettuata un'analisi dei costi.