Echokardiografie s bublinkovým testem pro umístění hrotu centrálních žilních katétrů

Umístění zařízení pro centrální cévní přístup (VAD) s cervikálně-hrudním nebo femorálním zavedením (jako je CICC, centrální zavedený centrální katétr a FICC, femorální zavedený centrální katétr), stejně jako periferní zavedení (PICC, periferně zavedený centrální katétr) , je běžný postup u pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče a u pacientů podstupujících velký chirurgický výkon nebo prodlouženou infuzní terapii.

Aby se snížil výskyt komplikací souvisejících s nesprávným umístěním centrálního žilního katétru, měl by být hrot umístěn ve spodní části horní duté žíly nebo v horní části pravé síně v blízkosti kavo-síňové junkce, která je označena kristou. terminalis.

Mezi metodami používanými k ověření správného umístění hrotu je metoda intrakavitárního EKG důrazně doporučována různými mezinárodními směrnicemi a její použití bylo široce ověřeno z hlediska bezpečnosti, účinnosti a přesnosti. Intrakavitární EKG metoda založená na principu, že výskyt vysoké P-vlny indikuje blízkost hrotu k cavo-atriální junkci, má však omezení, pokud jde o pacienty s nesinusovým rytmem. Nedávné studie ověřují použití modifikovaného intrakavitárního EKG u pacientů s fibrilací síní, ale v jiných případech, kdy P-vlna není viditelná, není metoda použitelná.

Byly vyvinuty různé metody pro umístění pod ultrazvukovou navigací a potvrzení konečné polohy hrotu, také proto, že rentgen hrudníku prováděný u lůžka pacienta se ukázal jako méně přesná metoda kvůli nedostatku definitivních nálezů v kavo-síni. křižovatka.

Transesofageální echokardiografie (TEE), přestože je metodou volby, protože umožňuje přímou vizualizaci kavo-síňové junkce, a tedy skutečnou polohu jak vodícího drátu, tak špičky katétru na konci zavedení, zůstává invazivní metodou které je obtížné provádět mimo operační sály srdce.

Transtorakální echokardiografie může umožnit přímou vizualizaci hrotu VAD uvnitř srdečních komor nebo nepřímé posouzení polohy hrotu injekcí echogenního kontrastu. Echogenní kontrast označuje rychlý bolus 5–20 ml 0,9% fyziologického roztoku, s přidáním 1 ml vzduchu nebo bez něj, silně protřepaný, aby se vytvořily mikrobubliny, které lze snadno zobrazit během echokardiografického vyšetření. Bolus je injikován do VAD, jakmile je umístěn, a mikrobubliny jsou vizualizovány v pravé síni pomocí transtorakální echokardiografie. Téměř ve všech studiích je VAD považován za správnou pozici, pokud se mikrobubliny objeví v síni do 2 sekund po injekci (doba „zatlačení do bubliny“); v opačném případě se nepovažuje za správné umístění, pokud se bubliny objeví po 2 sekundách, ale v jedné studii byla za adekvátní dobu považována doba kratší než 500 ms. Téměř ve všech echokardiografických studiích však byla referenční metodou používanou k hodnocení a potvrzení polohy hrotu VAD rentgenové vyšetření hrudníku, které se ukázalo jako méně přesná metoda; navíc literatura ukazuje významné odchylky v orientačních časech pro vizualizaci mikrobublinek, které naznačují nesprávnou polohu (rozsah 0,5-2 sekundy).

V této souvislosti by mohlo být užitečné přesně určit, zda různé časy „push to bubble“ jsou indikativní pro různé polohy hrotu VAD. Za tímto účelem bude echogenní kontrast (10 ml 0,9% fyziologického roztoku s přídavkem 1 ml vzduchu důkladně protřepán, aby se vytvořily mikrobubliny) injikován do distálního lumenu VAD, jehož hrot je umístěn ve čtyřech různých body, identifikované pomocí transesofageální echokardiografie a čas od injekce kontrastní látky do vizualizace bublin v pravé síni budou zaznamenány pomocí transtorakální echokardiografie.

Čtyři polohy, ve kterých bude hrot katétru umístěn, jsou: pravá síň, cavo-atriální junkce (CAJ), 4 centimetry proximálně k CAJ v horní duté žíle a 8 centimetrů k CAJ. Pozice hrotu katétru v pravé síni a na CAJ budou přímo vyhodnoceny pomocí 2D a 3D transezofageální echokardiografie, ostatní pozice budou získány posunutím katétru zpět o 4 a 8 centimetrů od CAJ. Transtorakální echokardiografii bude provádět vždy stejný kardiolog vyškolený v echokardiografii, který nezná účel studie. Měření času bude provádět vždy stejný srdeční anesteziolog, vyškolený v echokardiografii, neznalý různých poloh špičky katétru.