Ekkokardiografi med bobletest for spissplassering av sentrale venekatetre

Plassering av sentrale vaskulære tilgangsenheter (VAD), med cervikal-thorax eller femoral innføring (som CICC, sentralt innsatt sentralkateter og FICC, femoralt innsatt sentralkateter), samt perifer innføring (PICC, perifert innsatt sentralkateter) , er en vanlig prosedyre for pasienter innlagt på intensivavdelingen og for pasienter som gjennomgår større operasjoner eller langvarig infusjonsbehandling.

For å redusere forekomsten av komplikasjoner relatert til feil plassering av det sentrale venekateteret, bør spissen plasseres i den nedre delen av vena cava superior eller i den øvre delen av høyre atrium nær den cavo-atriale overgangen, identifisert av crista terminalis.

Blant metodene som brukes for å verifisere riktig spissplassering, anbefales den intrakavitære EKG-metoden sterkt av ulike internasjonale retningslinjer, og bruken av den har blitt bredt validert når det gjelder sikkerhet, effekt og nøyaktighet. Den intrakavitære EKG-metoden, basert på prinsippet om at utseendet til en høy P-bølge indikerer spissens nærhet til det cavo-atriale krysset, har imidlertid begrensninger når det gjelder pasienter med ikke-sinusrytme. Nyere studier validerer bruk av modifisert intrakavitært EKG hos pasienter med atrieflimmer, men i andre tilfeller hvor en P-bølge ikke er synlig, er metoden ikke anvendelig.

Det er utviklet ulike metoder for ultralydveiledet plassering og bekreftelse av den endelige spissposisjonen, også fordi røntgen thorax utført ved pasientens seng har vist seg å være en mindre nøyaktig metode på grunn av mangel på sikre funn av cavo-atriale. kryss.

Transesophageal ekkokardiografi (TEE), selv om den er den foretrukne metoden ettersom den tillater direkte visualisering av det cavo-atriale krysset og derfor den virkelige plasseringen av både ledetråden og tuppen av kateteret ved slutten av plassering, forblir en invasiv metode som er vanskelig å utføre utenfor hjerteoperasjonsrom.

Transthorax ekkokardiografi kan tillate direkte visualisering av tuppen av VAD inne i hjertekamrene eller indirekte vurdere tuppens posisjon ved å injisere ekkogen kontrast. Ekkogen kontrast refererer til en rask bolus på 5-20 ml 0,9 % saltvannsløsning, med eller uten tilsetning av 1 ml luft, kraftig ristet for å lage mikrobobler som lett kan visualiseres under den ekkokardiografiske undersøkelsen. Bolusen injiseres inn i VAD når den er plassert, og mikroboblene visualiseres i høyre atrium ved hjelp av transthorax ekkokardiografi. I nesten alle studier anses VAD i riktig posisjon hvis mikroboblene vises i atriet innen 2 sekunder etter injeksjon ("push to bubble"-tid); ellers anses den ikke som riktig plassert hvis boblene vises etter 2 sekunder, men i en studie ble den tilstrekkelige tiden ansett å være mindre enn 500 ms. I nesten alle ekkokardiografistudier har imidlertid referansemetoden brukt for å evaluere og bekrefte VAD-tuppposisjonen vært røntgen av brystet, som har vist seg å være en mindre nøyaktig metode; dessuten viser litteraturen betydelige variasjoner i veiledende tider for visualisering av mikrobobler som tyder på feil posisjon (område 0,5-2 sekunder).

I denne sammenhengen kan det være nyttig å fastslå nøyaktig om forskjellige "push to bubble"-tider er indikative for forskjellige posisjoner av VAD-spissen. For dette formålet vil den ekkogene kontrasten (10 ml 0,9 % saltvannsløsning med tilsetning av 1 ml luft ristet kraftig for å lage mikrobobler) injiseres i det distale lumenet til en VAD, hvis spiss er plassert i fire forskjellige punkter, identifisert med bruk av transøsofageal ekkokardiografi og tiden fra kontrastinjeksjonen til visualisering av boblene i høyre atrium vil bli registrert ved hjelp av transthorax ekkokardiografi.

De fire posisjonene som kateterspissen skal plasseres i er: høyre atrium, cavo-atrial junction (CAJ), 4 centimeter proksimalt til CAJ i superior vena cava og 8 centimeter til CAJ. Kateterspissposisjonene i høyre atrium og ved CAJ vil bli direkte evaluert ved hjelp av 2D og 3D transøsofageal ekkokardiografi, de andre posisjonene vil bli oppnådd ved å flytte kateteret tilbake 4 og 8 centimeter fra CAJ. Transthorax ekkokardiografi vil alltid bli utført av samme kardiolog som er utdannet i ekkokardiografi uvitende om formålet med studien. Tidsmålingene vil alltid bli utført av samme hjerteanestesilege, opplært i ekkokardiografi, uvitende om de forskjellige kateterspissene.