Ecocardiografia con test delle bolle per la posizione della punta dei cateteri venosi centrali

Il posizionamento di dispositivi di accesso vascolare centrale (VAD), ad inserimento cervico-toracico o femorale (quali CICC, Central Inserted Central Catheter, e FICC, Femoral Inserted Central Catheter), nonché ad inserimento periferico (PICC, Peripherally Inserted Central Catheter). , è una procedura comune per i pazienti ricoverati nell'Unità di Terapia Intensiva e per i pazienti sottoposti a interventi di chirurgia maggiore o a terapia infusionale prolungata.

Per ridurre l'incidenza di complicanze legate ad un errato posizionamento del catetere venoso centrale, la punta dovrebbe essere posizionata nella parte inferiore della vena cava superiore o nella parte superiore dell'atrio destro in prossimità della giunzione cavo-atriale, identificata dalla cresta terminalis.

Tra i metodi utilizzati per verificare il corretto posizionamento della punta, il metodo ECG intracavitario è fortemente raccomandato da varie linee guida internazionali e il suo utilizzo è stato ampiamente validato in termini di sicurezza, efficacia e accuratezza. Tuttavia, il metodo ECG intracavitario, basato sul principio che la comparsa di un'onda P alta indica la vicinanza della punta alla giunzione cavo-atriale, presenta dei limiti quando si tratta di pazienti con ritmo non sinusale. Studi recenti stanno convalidando l'uso dell'ECG intracavitario modificato in pazienti con fibrillazione atriale, ma in altri casi in cui l'onda P non è visibile, il metodo non è applicabile.

Sono state sviluppate diverse metodiche per il posizionamento ecoguidato e la conferma della posizione finale della punta, anche perché la radiografia del torace eseguita al letto del paziente si è rivelata una metodica meno accurata a causa della mancanza di rilievi definitivi dell'apparato cavo-atriale. giunzione.

L’ecocardiografia transesofagea (TEE), pur essendo la metodica d’elezione in quanto consente la visualizzazione diretta della giunzione cavo-atriale e, quindi, la reale posizione sia del filo guida che della punta del catetere al termine del posizionamento, resta una metodica invasiva difficile da eseguire al di fuori delle sale operatorie cardiache.

L'ecocardiografia transtoracica può consentire la visualizzazione diretta della punta del VAD all'interno delle camere cardiache o la valutazione indiretta della posizione della punta iniettando contrasto ecogenico. Per contrasto ecogeno si intende un bolo rapido di 5-20 ml di soluzione salina allo 0,9%, con o senza l'aggiunta di 1 ml di aria, agitato vigorosamente per creare microbolle facilmente visualizzabili durante l'esame ecocardiografico. Il bolo viene iniettato nel VAD una volta posizionato e le microbolle vengono visualizzate nell'atrio destro, mediante ecocardiografia transtoracica. In quasi tutti gli studi il VAD è considerato in posizione corretta se le microbolle compaiono nell'atrio entro 2 secondi dall'iniezione (tempo "push to bubble"); altrimenti non è considerato posizionato correttamente se le bolle compaiono dopo 2 secondi, ma in uno studio il tempo adeguato è stato considerato inferiore a 500 ms. In quasi tutti gli studi ecocardiografici, tuttavia, il metodo di riferimento utilizzato per valutare e confermare la posizione della punta del VAD è stata la radiografia del torace, che si è rivelata un metodo meno accurato; inoltre la letteratura evidenzia variazioni significative nei tempi indicativi per la visualizzazione di microbolle che suggeriscono una posizione errata (range 0,5-2 secondi).

In questo contesto, potrebbe essere utile determinare con precisione se diversi tempi di "push to bubble" sono indicativi per diverse posizioni della punta del VAD. A questo scopo, il mezzo di contrasto ecogenico (10 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% con l'aggiunta di 1 ml di aria agitata vigorosamente per creare microbolle) verrà iniettato nel lume distale di un VAD, la cui punta è posizionata in quattro diverse punti, identificati mediante ecocardiografia transesofagea e il tempo trascorso dall'iniezione del mezzo di contrasto alla visualizzazione delle bolle nell'atrio destro verranno registrati mediante ecocardiografia transtoracica.

Le quattro posizioni in cui verrà posizionata la punta del catetere sono: atrio destro, giunzione cavo-atriale (CAJ), a 4 centimetri prossimale alla CAJ nella vena cava superiore e a 8 centimetri alla CAJ. Le posizioni della punta del catetere nell'atrio destro e nella CAJ verranno valutate direttamente mediante ecocardiografia transesofagea 2D e 3D, le altre posizioni saranno ottenute spostando il catetere indietro di 4 e 8 centimetri dalla CAJ. L'ecocardiografia transtoracica sarà effettuata sempre dallo stesso cardiologo esperto in ecocardiografia ignaro dello scopo dello studio. Le misurazioni del tempo verranno effettuate sempre dallo stesso anestesista cardiaco, esperto in ecocardiografia, ignaro delle diverse posizioni della punta del catetere.