Echokardiographie mit Blasentest zur Spitzenlokalisierung zentralvenöser Katheter

Die Platzierung zentraler Gefäßzugangsgeräte (VADs) mit zervikal-thorakaler oder femoraler Einführung (wie CICC, Central Inserted Central Catheter und FICC, Femoral Inserted Central Catheter) sowie peripherer Einführung (PICC, Peripherally Inserted Central Catheter) ist ein gängiges Verfahren für Patienten, die auf der Intensivstation aufgenommen werden, sowie für Patienten, die sich einer größeren Operation oder einer längeren Infusionstherapie unterziehen.

Um die Häufigkeit von Komplikationen im Zusammenhang mit einer falschen Positionierung des zentralen Venenkatheters zu verringern, sollte die Spitze im unteren Teil der oberen Hohlvene oder im oberen Teil des rechten Vorhofs in der Nähe der Cavo-Atrial-Verbindung, gekennzeichnet durch die Crista, positioniert werden terminalis.

Unter den Methoden zur Überprüfung der korrekten Spitzenplatzierung wird die intrakavitäre EKG-Methode von verschiedenen internationalen Richtlinien dringend empfohlen und ihre Verwendung wurde hinsichtlich Sicherheit, Wirksamkeit und Genauigkeit umfassend validiert. Allerdings weist die intrakavitäre EKG-Methode, die auf dem Prinzip basiert, dass das Auftreten einer hohen P-Welle die Nähe der Spitze zum kavo-atrialen Übergang anzeigt, bei Patienten mit Nicht-Sinus-Rhythmus Einschränkungen auf. Aktuelle Studien validieren den Einsatz eines modifizierten intrakavitären EKG bei Patienten mit Vorhofflimmern. In anderen Fällen, in denen keine P-Welle sichtbar ist, ist die Methode jedoch nicht anwendbar.

Es wurden verschiedene Methoden zur ultraschallgesteuerten Platzierung und Bestätigung der endgültigen Spitzenposition entwickelt, auch weil sich die am Krankenbett des Patienten durchgeführte Röntgenaufnahme des Brustkorbs aufgrund fehlender eindeutiger Befunde des Cavo-Atrial als weniger genaue Methode erwiesen hat Kreuzung.

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist zwar die Methode der Wahl, da sie eine direkte Visualisierung des kavo-atrialen Übergangs und damit der tatsächlichen Position sowohl des Führungsdrahts als auch der Katheterspitze am Ende der Platzierung ermöglicht, bleibt aber eine invasive Methode Dies ist außerhalb von Herzoperationssälen nur schwer durchzuführen.

Die transthorakale Echokardiographie kann die direkte Visualisierung der VAD-Spitze innerhalb der Herzkammern oder die indirekte Beurteilung der Position der Spitze durch Injektion von echogenem Kontrast ermöglichen. Echogener Kontrast bezieht sich auf einen schnellen Bolus von 5–20 ml 0,9 %iger Kochsalzlösung, mit oder ohne Zusatz von 1 ml Luft, der kräftig geschüttelt wird, um Mikroblasen zu erzeugen, die während der echokardiographischen Untersuchung leicht sichtbar gemacht werden können. Der Bolus wird in das VAD injiziert, sobald es positioniert ist, und die Mikrobläschen werden im rechten Vorhof mittels transthorakaler Echokardiographie sichtbar gemacht. In fast allen Studien gilt das VAD als richtig positioniert, wenn die Mikrobläschen innerhalb von 2 Sekunden nach der Injektion („Push-to-Bubble“-Zeit) im Vorhof erscheinen; andernfalls gilt es als nicht korrekt positioniert, wenn die Blasen nach 2 Sekunden erscheinen. In einer Studie wurde jedoch davon ausgegangen, dass die angemessene Zeit weniger als 500 ms beträgt. In fast allen Echokardiographie-Studien wurde jedoch als Referenzmethode zur Beurteilung und Bestätigung der Position der VAD-Spitze die Röntgenaufnahme des Brustkorbs verwendet, die sich als weniger genaue Methode erwiesen hat; Darüber hinaus zeigt die Literatur erhebliche Schwankungen bei den Richtzeiten für die Visualisierung von Mikroblasen, die auf eine falsche Position hinweisen (Bereich 0,5–2 Sekunden).

In diesem Zusammenhang könnte es nützlich sein, genau zu bestimmen, ob unterschiedliche „Push-to-Bubble“-Zeiten für unterschiedliche Positionen der VAD-Spitze bezeichnend sind. Zu diesem Zweck wird der echogene Kontrast (10 ml 0,9 %ige Kochsalzlösung unter Zugabe von 1 ml Luft, die kräftig geschüttelt wird, um Mikroblasen zu erzeugen) in das distale Lumen eines VAD injiziert, dessen Spitze in vier verschiedenen Positionen positioniert ist Punkte, die mithilfe der transösophagealen Echokardiographie identifiziert wurden, und die Zeit von der Kontrastmittelinjektion bis zur Visualisierung der Blasen im rechten Vorhof werden mithilfe der transthorakalen Echokardiographie aufgezeichnet.

Die vier Positionen, an denen die Katheterspitze platziert wird, sind: rechter Vorhof, kavo-atriale Verbindung (CAJ), 4 Zentimeter proximal zum CAJ in der oberen Hohlvene und 8 Zentimeter zum CAJ. Die Positionen der Katheterspitzen im rechten Vorhof und am CAJ werden direkt mithilfe der transösophagealen 2D- und 3D-Echokardiographie ausgewertet. Die anderen Positionen werden ermittelt, indem der Katheter 4 und 8 Zentimeter vom CAJ zurück bewegt wird. Die transthorakale Echokardiographie wird immer von demselben in Echokardiographie ausgebildeten Kardiologen durchgeführt, der den Zweck der Studie nicht kennt. Die Zeitmessungen werden immer von demselben Herzanästhesisten durchgeführt, der in der Echokardiographie geschult ist und die unterschiedlichen Positionen der Katheterspitzen nicht kennt.