Echocardiografie met bellentest voor tiplocatie van centrale veneuze katheters

De plaatsing van centrale vasculaire toegangsapparaten (VAD's), met cervicale-thoracale of femorale insertie (zoals CICC, Central Inserted Central Catheter, en FICC, Femoral Inserted Central Catheter), evenals perifere insertie (PICC, Peripherally Inserted Central Catheter) is een gebruikelijke procedure voor patiënten die zijn opgenomen op de intensive care en voor patiënten die een grote operatie of langdurige infuustherapie ondergaan.

Om de incidentie van complicaties die verband houden met onjuiste positionering van de centrale veneuze katheter te verminderen, moet de tip in het onderste deel van de superieure vena cava of in het bovenste deel van het rechter atrium worden geplaatst, vlakbij de cavo-atriale overgang, geïdentificeerd door de crista terminaal.

Van de methoden die worden gebruikt om de correcte plaatsing van de tip te verifiëren, wordt de intracavitaire ECG-methode sterk aanbevolen door verschillende internationale richtlijnen, en het gebruik ervan is breed gevalideerd in termen van veiligheid, werkzaamheid en nauwkeurigheid. De intracavitaire ECG-methode, gebaseerd op het principe dat het verschijnen van een hoge P-golf de nabijheid van de tip tot de cavo-atriale overgang aangeeft, heeft echter beperkingen als het gaat om patiënten met een niet-sinusritme. Recente onderzoeken valideren het gebruik van gemodificeerde intracavitaire ECG bij patiënten met atriale fibrillatie, maar in andere gevallen waarin een P-golf niet zichtbaar is, is de methode niet toepasbaar.

Er zijn verschillende methoden ontwikkeld voor echogeleide plaatsing en bevestiging van de uiteindelijke tippositie, ook omdat de thoraxfoto aan het bed van de patiënt een minder nauwkeurige methode is gebleken vanwege het ontbreken van definitieve bevindingen van de cavo-atriale knooppunt.

Hoewel transoesofageale echocardiografie (TEE) de voorkeursmethode is omdat het directe visualisatie van de cavo-atriale overgang mogelijk maakt en daardoor de werkelijke positie van zowel de voerdraad als de punt van de katheter aan het einde van de plaatsing mogelijk maakt, blijft het een invasieve methode dat moeilijk uit te voeren is buiten de hartoperatiekamers.

Transthoracale echocardiografie kan de directe visualisatie van de punt van de VAD in de hartkamers mogelijk maken of indirect de positie van de punt beoordelen door echogeen contrast te injecteren. Echogeen contrast verwijst naar een snelle bolus van 5-20 ml 0,9% zoutoplossing, met of zonder toevoeging van 1 ml lucht, krachtig geschud om microbelletjes te creëren die gemakkelijk zichtbaar kunnen worden gemaakt tijdens het echocardiografisch onderzoek. De bolus wordt in de VAD geïnjecteerd zodra deze is gepositioneerd, en de microbelletjes worden in het rechter atrium gevisualiseerd met behulp van transthoracale echocardiografie. In bijna alle onderzoeken wordt aangenomen dat de VAD zich in de juiste positie bevindt als de microbelletjes binnen 2 seconden na injectie in het atrium verschijnen ("push to bubble"-tijd); anders wordt het niet als correct gepositioneerd beschouwd als de belletjes na 2 seconden verschijnen, maar in één onderzoek werd aangenomen dat de adequate tijd minder dan 500 ms was. In bijna alle echocardiografische onderzoeken is de referentiemethode die wordt gebruikt om de positie van de VAD-tip te evalueren en te bevestigen echter thoraxradiografie, waarvan is bewezen dat deze een minder nauwkeurige methode is; bovendien laat de literatuur significante variaties zien in de indicatieve tijden voor de visualisatie van microbellen die een onjuiste positie suggereren (bereik 0,5-2 seconden).

In deze context zou het nuttig kunnen zijn om nauwkeurig te bepalen of verschillende "push-to-bubbel"-tijden indicatief zijn voor verschillende posities van de VAD-tip. Voor dit doel wordt het echogene contrast (10 ml 0,9% zoutoplossing met toevoeging van 1 ml lucht, krachtig geschud om microbelletjes te creëren) geïnjecteerd in het distale lumen van een VAD, waarvan de punt in vier verschillende posities is geplaatst. punten, geïdentificeerd met behulp van transesofageale echocardiografie, en de tijd vanaf de contrastinjectie tot de visualisatie van de bellen in het rechter atrium zullen worden geregistreerd met behulp van transthoracale echocardiografie.

De vier posities waarin de kathetertip wordt geplaatst zijn: rechter atrium, cavo-atriale junctie (CAJ), op 4 centimeter proximaal van de CAJ in superieure vena cava en op 8 centimeter van de CAJ. De posities van de kathetertip in het rechter atrium en bij CAJ zullen direct worden geëvalueerd met behulp van 2D- en 3D-transoesofageale echocardiografie. De andere posities zullen worden verkregen door de katheter 4 en 8 centimeter van de CAJ terug te plaatsen. De transthoracale echocardiografie zal altijd worden uitgevoerd door dezelfde cardioloog die is opgeleid in echocardiografie en zich niet bewust is van het doel van het onderzoek. De tijdmetingen worden altijd uitgevoerd door dezelfde hartanesthesioloog, opgeleid in echocardiografie, die zich niet bewust is van de verschillende posities van de kathetertip.