Ekokardiografia kuplatestillä keskuslaskimokatetrien kärjen sijainnin määrittämiseksi

VAD-laitteiden sijoittaminen kohdunkaulan ja rintakehän tai reisiluun (kuten CICC, Central Inserted Central Catheter ja FICC, Femoral Inserted Central Cateter) sekä perifeerinen asennus (PICC, perifeerisesti asetettu keskuskatetri) , on yleinen toimenpide tehohoito-osastolle saapuville potilaille ja potilaille, joille tehdään suuri leikkaus tai pitkittynyt infuusiohoito.

Keskuslaskimokatetrin väärään asentoon liittyvien komplikaatioiden esiintyvyyden vähentämiseksi kärki tulee sijoittaa yläonttolaskimon alaosaan tai oikean eteisen yläosaan, lähelle cavo-eteisliitoskohtaa, jonka crista tunnistaa. terminalis.

Kärkien oikean asennon varmentamiseen käytettävistä menetelmistä intrakavitaarinen EKG-menetelmä on vahvasti suositus useissa kansainvälisissä ohjeissa, ja sen käyttö on validoitu laajasti turvallisuuden, tehokkuuden ja tarkkuuden kannalta. Ontelonsisäisellä EKG-menetelmällä, joka perustuu siihen periaatteeseen, että korkean P-aallon ilmaantuminen osoittaa kärjen läheisyyttä ontelo-etieteisliitoskohtaan, on kuitenkin rajoituksia potilaille, joilla on ei-sinusrytmi. Viimeaikaiset tutkimukset validoivat modifioidun intrakavitaarisen EKG:n käyttöä potilailla, joilla on eteisvärinä, mutta muissa tapauksissa, joissa P-aalto ei ole näkyvissä, menetelmää ei voida soveltaa.

Ultraääniohjattua sijoittelua ja kärjen lopullisen asennon varmentamiseen on kehitetty erilaisia ​​menetelmiä myös siksi, että potilaan sängyn vieressä tehty rintakehän röntgenkuvaus on osoittautunut epätarkammaksi menetelmäksi, koska ei ole saatu varmoja löydöksiä kavo-eteisestä. risteys.

Transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE), vaikka se onkin suosituin menetelmä, koska se mahdollistaa ontelon ja eteisliitoksen suoran visualisoinnin ja siten sekä ohjauslangan että katetrin kärjen todellisen sijainnin asennuksen lopussa, on edelleen invasiivinen menetelmä. jota on vaikea suorittaa sydänleikkaussalien ulkopuolella.

Transtorakaalinen kaikukardiografia voi mahdollistaa VAD:n kärjen suoran visualisoinnin sydämen kammioiden sisällä tai kärjen sijainnin epäsuoran arvioinnin ruiskuttamalla kaikukontrastia. Ekogeeninen kontrasti tarkoittaa nopeaa 5–20 ml:n 0,9-prosenttista suolaliuosta bolusta, johon on lisätty 1 ml ilmaa tai ilman, ja jota ravistetaan voimakkaasti mikrokuplien muodostumiseksi, jotka voidaan helposti visualisoida kaikukardiografisen tutkimuksen aikana. Bolus injektoidaan VAD:iin, kun se on asetettu paikalleen, ja mikrokuplat visualisoidaan oikeaan eteiseen käyttämällä transthorakaalista kaikukardiografiaa. Lähes kaikissa tutkimuksissa VAD:n katsotaan olevan oikeassa asennossa, jos mikrokuplat ilmestyvät eteiseen 2 sekunnin sisällä injektiosta ("push to bubble" -aika); muuten sitä ei pidetä oikein sijoitetussa, jos kuplat ilmestyvät 2 sekunnin kuluttua, mutta yhdessä tutkimuksessa riittäväksi ajaksi katsottiin alle 500 ms. Lähes kaikissa kaikututkimustutkimuksissa VAD-kärjen sijainnin arvioinnissa ja vahvistamisessa käytetty vertailumenetelmä on kuitenkin ollut keuhkojen röntgenkuvaus, joka on osoittautunut vähemmän tarkaksi menetelmäksi; lisäksi kirjallisuus osoittaa merkittäviä vaihteluita viitteellisissä aikoissa mikrokuplien visualisoinnissa, jotka viittaavat väärään sijaintiin (vaihteluväli 0,5-2 sekuntia).

Tässä yhteydessä voisi olla hyödyllistä määrittää tarkasti, ovatko erilaiset "push to bubble" -ajat suuntaa antavia VAD-kärjen eri asennoille. Tätä tarkoitusta varten kaikukontrasti (10 ml 0,9-prosenttista suolaliuosta, johon on lisätty 1 ml ilmaa, jota ravistetaan voimakkaasti mikrokuplien muodostamiseksi) ruiskutetaan VAD:n distaaliseen onteloon, jonka kärki on sijoitettu neljään eri kohtaan. pisteet, jotka tunnistetaan käyttämällä transesofageaalista kaikukardiografiaa, ja aika varjoaineinjektiosta oikean eteisen kuplien visualisointiin tallennetaan käyttämällä transtorakaalista kaikukardiografiaa.

Neljä asentoa, joihin katetrin kärki asetetaan, ovat: oikea eteinen, cavo-etieteisliitos (CAJ), 4 senttimetriä proksimaalisesti CAJ:sta yläonttolaskimossa ja 8 senttimetriä CAJ:sta. Katetrin kärkien paikat oikeassa eteisessä ja CAJ:ssa arvioidaan suoraan käyttämällä 2D- ja 3D-esofageaalista kaikukardiografiaa, muut asennot saadaan siirtämällä katetria taaksepäin 4 ja 8 senttimetriä CAJ:sta. Transtorakaalisen kaikututkimuksen suorittaa aina sama kardiologi, joka on koulutettu kaikukardiografiaan, tietämättä tutkimuksen tarkoituksesta. Aikamittaukset suorittaa aina sama sydänanestesiologi, joka on koulutettu kaikukardiografiaan, tietämättä katetrin kärkien eri asennoista.