Ekkokardiografi med bobletest for spidsplacering af centrale venekatetre

Placeringen af ​​central vaskulær adgangsanordninger (VAD'er) med cervikal-thorax eller femoral indsættelse (såsom CICC, Central Inserted Central Catheter og FICC, Femoral Inserted Central Catheter) samt perifer indsættelse (PICC, Periferalt indsat centralt kateter) , er en almindelig procedure for patienter indlagt på intensivafdelingen og for patienter, der gennemgår større operationer eller længerevarende infusionsbehandling.

For at reducere forekomsten af ​​komplikationer relateret til forkert placering af det centrale venekateter, skal spidsen placeres i den nedre del af vena cava superior eller i den øvre del af højre atrium nær den cavo-atriale overgang, identificeret ved crista terminalis.

Blandt de metoder, der bruges til at verificere den korrekte spidsplacering, anbefales den intrakavitære EKG-metode stærkt af forskellige internationale retningslinjer, og dens brug er blevet bredt valideret med hensyn til sikkerhed, effektivitet og nøjagtighed. Den intrakavitære EKG-metode, baseret på princippet om, at fremkomsten af ​​en høj P-bølge angiver spidsens nærhed til det cavo-atriale kryds, har dog begrænsninger, når det kommer til patienter med non-sinusrytme. Nyere undersøgelser validerer brugen af ​​modificeret intrakavitært EKG hos patienter med atrieflimren, men i andre tilfælde, hvor en P-bølge ikke er synlig, er metoden ikke anvendelig.

Der er udviklet forskellige metoder til ultralydsvejledt placering og bekræftelse af den endelige spidsposition, også fordi røntgen af ​​thorax udført ved patientens seng har vist sig at være en mindre præcis metode på grund af manglen på sikre fund af det cavo-atriale. knudepunkt.

Transesophageal ekkokardiografi (TEE), mens den er den foretrukne metode, da den tillader direkte visualisering af den cavo-atriale forbindelse og derfor den reelle position af både guidewiren og spidsen af ​​kateteret ved slutningen af ​​placeringen, forbliver en invasiv metode som er svære at udføre uden for hjerteoperationsstuer.

Transthorax ekkokardiografi kan give mulighed for direkte visualisering af spidsen af ​​VAD inde i hjertekamrene eller indirekte vurdere spidsens position ved at injicere ekkogen kontrast. Ekkokontrast refererer til en hurtig bolus på 5-20 ml 0,9 % saltvandsopløsning, med eller uden tilsætning af 1 ml luft, omrystet kraftigt for at skabe mikrobobler, der let kan visualiseres under den ekkokardiografiske undersøgelse. Bolus injiceres i VAD, når den er blevet placeret, og mikroboblerne visualiseres i højre atrium ved hjælp af transthorax ekkokardiografi. I næsten alle undersøgelser betragtes VAD i den korrekte position, hvis mikroboblerne vises i atriumet inden for 2 sekunder efter injektion ("skub til boble"-tid); ellers anses det ikke for at være korrekt placeret, hvis boblerne vises efter 2 sekunder, men i en undersøgelse blev den passende tid anset for at være mindre end 500 ms. I næsten alle ekkokardiografiundersøgelser har referencemetoden, der blev brugt til at evaluere og bekræfte VAD-spidspositionen, imidlertid været røntgen af ​​thorax, hvilket har vist sig at være en mindre nøjagtig metode; desuden viser litteraturen betydelige variationer i de vejledende tidspunkter for visualisering af mikrobobler, der tyder på forkert position (interval 0,5-2 sekunder).

I denne sammenhæng kunne det være nyttigt at bestemme nøjagtigt, om forskellige "push to bubble"-tider er vejledende for forskellige positioner af VAD-spidsen. Til dette formål vil den ekkogene kontrast (10 ml 0,9 % saltvandsopløsning med tilsætning af 1 ml luft rystes kraftigt for at skabe mikrobobler) injiceres i det distale lumen af ​​en VAD, hvis spids er placeret i fire forskellige punkter, identificeret ved brug af transesophageal ekkokardiografi, og tiden fra kontrastindsprøjtning til visualisering af boblerne i højre atrium vil blive registreret ved hjælp af transthorax ekkokardiografi.

De fire positioner, hvori kateterspidsen vil blive placeret, er: højre atrium, cavo-atrial junction (CAJ), 4 centimeter proksimalt i forhold til CAJ i superior vena cava og 8 centimeter til CAJ. Kateterspidspositionerne i højre atrium og ved CAJ vil blive evalueret direkte ved hjælp af 2D og 3D transesophageal ekkokardiografi, de andre positioner vil blive opnået ved at flytte kateteret 4 og 8 centimeter tilbage fra CAJ. Den transthorakale ekkokardiografi vil altid blive udført af den samme kardiolog, der er uddannet i ekkokardiografi, uvidende om formålet med undersøgelsen. Tidsmålingerne vil altid blive udført af den samme hjerteanæstesiolog, uddannet i ekkokardiografi, uvidende om de forskellige kateterspidspositioner.