Ecocardiografia com teste de bolha para localização da ponta de cateteres venosos centrais

A colocação de dispositivos de acesso vascular central (DAV), com inserção cérvico-torácica ou femoral (como CICC, Cateter Central de Inserção Central, e FICC, Cateter Central de Inserção Femoral), bem como de inserção periférica (PICC, Cateter Central de Inserção Periférica) , é um procedimento comum para pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva e para pacientes submetidos a cirurgias de grande porte ou terapia de infusão prolongada.

Para reduzir a incidência de complicações relacionadas ao posicionamento inadequado do cateter venoso central, a ponta deve ser posicionada na parte inferior da veia cava superior ou na parte superior do átrio direito próximo à junção cavo-atrial, identificada pela crista terminalis.

Entre os métodos utilizados para verificar o posicionamento correto da ponta, o método de ECG intracavitário é fortemente recomendado por diversas diretrizes internacionais e seu uso foi amplamente validado em termos de segurança, eficácia e precisão. Entretanto, o método de ECG intracavitário, baseado no princípio de que o aparecimento de onda P elevada indica proximidade da ponta com a junção cavo-atrial, apresenta limitações quando se trata de pacientes com ritmo não sinusal. Estudos recentes estão validando o uso do ECG intracavitário modificado em pacientes com fibrilação atrial, mas em outros casos onde a onda P não é visível, o método não é aplicável.

Vários métodos para colocação guiada por ultrassom e confirmação da posição final da ponta foram desenvolvidos, também porque a radiografia de tórax realizada à beira do leito do paciente provou ser um método menos preciso devido à falta de achados definitivos da região cavo-atrial. junção.

A ecocardiografia transesofágica (ETE), embora seja o método de escolha por permitir a visualização direta da junção cavo-atrial e, portanto, da real posição do fio-guia e da ponta do cateter ao final da colocação, continua sendo um método invasivo que é difícil de realizar fora das salas de cirurgia cardíaca.

A ecocardiografia transtorácica pode permitir a visualização direta da ponta do DAV dentro das câmaras cardíacas ou avaliar indiretamente a posição da ponta por meio da injeção de contraste ecogênico. O contraste ecogênico refere-se a um bolus rápido de 5-20 ml de solução salina 0,9%, com ou sem adição de 1 ml de ar, agitado vigorosamente para criar microbolhas que podem ser facilmente visualizadas durante o exame ecocardiográfico. O bolo é injetado no DAV depois de posicionado e as microbolhas são visualizadas no átrio direito, por meio da ecocardiografia transtorácica. Em quase todos os estudos, o VAD é considerado na posição correta se as microbolhas aparecerem no átrio dentro de 2 segundos após a injeção (tempo "push to bubble"); caso contrário, não é considerado posicionado corretamente se as bolhas aparecerem após 2 segundos, mas em um estudo o tempo adequado foi considerado inferior a 500 ms. Em quase todos os estudos ecocardiográficos, entretanto, o método de referência utilizado para avaliar e confirmar a posição da ponta do DAV tem sido a radiografia de tórax, que tem se mostrado um método menos preciso; além disso, a literatura mostra variações significativas nos tempos indicativos para visualização de microbolhas que sugerem posição incorreta (variação de 0,5 a 2 segundos).

Neste contexto, poderia ser útil determinar com precisão se diferentes tempos de "empurrar para a bolha" são indicativos para diferentes posições da ponta do VAD. Para tanto, o contraste ecogênico (10 ml de solução salina 0,9% com adição de 1 ml de ar agitado vigorosamente para criar microbolhas) será injetado na luz distal de um DAV, cuja ponta é posicionada em quatro diferentes pontos, identificados pela ecocardiografia transesofágica e o tempo desde a injeção do contraste até a visualização das bolhas no átrio direito serão registrados pela ecocardiografia transtorácica.

As quatro posições em que a ponta do cateter será colocada são: átrio direito, junção cavo-atrial (CAJ), a 4 centímetros proximal à CAJ na veia cava superior e a 8 centímetros da CAJ. As posições da ponta do cateter no átrio direito e na JAC serão avaliadas diretamente por meio de ecocardiografia transesofágica 2D e 3D, as demais posições serão obtidas movendo o cateter 4 e 8 centímetros para trás da JAC. A ecocardiografia transtorácica será realizada sempre pelo mesmo cardiologista com formação em ecocardiografia, desconhecendo o objetivo do estudo. As medidas de tempo serão realizadas sempre pelo mesmo anestesista cardíaco, treinado em ecocardiografia, desconhecendo as diferentes posições da ponta do cateter.