Echokardiografia z testem pęcherzykowym do lokalizacji końcówki cewników do żyły centralnej

Umieszczenie urządzeń centralnego dostępu naczyniowego (VAD) z wprowadzeniem szyjno-piersiowym lub udowym (takich jak CICC, cewnik centralny wprowadzany centralnie i FICC, cewnik centralny wprowadzany do kości udowej), a także wprowadzaniem obwodowym (PICC, cewnik centralny wprowadzany obwodowo) , jest powszechną procedurą u pacjentów przyjmowanych na Oddział Intensywnej Terapii oraz u pacjentów poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym lub długotrwałej terapii infuzyjnej.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z nieprawidłowym ułożeniem cewnika do żyły centralnej, końcówkę należy umieścić w dolnej części żyły głównej górnej lub w górnej części prawego przedsionka w pobliżu połączenia jama-przedsionek, identyfikowanego przez crista terminal.

Wśród metod stosowanych do sprawdzenia prawidłowego umieszczenia końcówki, w różnych międzynarodowych wytycznych zdecydowanie zaleca się wewnątrzjamową metodę EKG, a jej zastosowanie zostało szeroko potwierdzone pod względem bezpieczeństwa, skuteczności i dokładności. Jednakże metoda wewnątrzjamowego EKG, oparta na zasadzie, że pojawienie się wysokiego załamka P wskazuje na bliskość końcówki do połączenia jamisto-przedsionkowego, ma ograniczenia w przypadku pacjentów z rytmem innym niż zatokowy. Ostatnie badania potwierdzają możliwość stosowania zmodyfikowanego wewnątrzjamowego EKG u pacjentów z migotaniem przedsionków, jednak w innych przypadkach, gdy załamek P nie jest widoczny, metoda ta nie ma zastosowania.

Opracowano różne metody umieszczania pod kontrolą USG i potwierdzania ostatecznego położenia końcówki, także dlatego, że prześwietlenie klatki piersiowej wykonywane przy łóżku pacjenta okazało się metodą mniej dokładną ze względu na brak definitywnych wyników badania jamy brzuszno-przedsionkowej węzeł.

Echokardiografia przezprzełykowa (TEE), choć jest metodą z wyboru, ponieważ pozwala na bezpośrednią wizualizację połączenia żyłowo-przedsionkowego, a co za tym idzie, rzeczywistego położenia zarówno prowadnika, jak i końcówki cewnika na końcu jego umiejscowienia, pozostaje metodą inwazyjną trudne do wykonania poza salami operacyjnymi serca.

Echokardiografia przezklatkowa może pozwolić na bezpośrednią wizualizację końcówki VAD wewnątrz komór serca lub pośrednią ocenę położenia końcówki poprzez wstrzyknięcie echogenicznego kontrastu. Kontrast echogeniczny oznacza szybki bolus zawierający 5–20 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej z dodatkiem lub bez dodatku 1 ml powietrza, energicznie wstrząśnięty w celu wytworzenia mikropęcherzyków, które można łatwo uwidocznić podczas badania echokardiograficznego. Bolus wstrzykuje się do VAD po jego umieszczeniu, a mikropęcherzyki są wizualizowane w prawym przedsionku za pomocą echokardiografii przezklatkowej. W prawie wszystkich badaniach uważa się, że VAD znajduje się w prawidłowej pozycji, jeśli mikropęcherzyki pojawiają się w przedsionku w ciągu 2 sekund od wstrzyknięcia (czas „push to bubble”); w przeciwnym razie nie uważa się za prawidłowe umiejscowienie, jeśli pęcherzyki pojawią się po 2 sekundach, ale w jednym badaniu uznano, że odpowiedni czas jest krótszy niż 500 ms. Jednakże w prawie wszystkich badaniach echokardiograficznych metodą referencyjną stosowaną do oceny i potwierdzenia położenia końcówki VAD była radiografia klatki piersiowej, która okazała się metodą mniej dokładną; ponadto literatura wskazuje na znaczne różnice w orientacyjnych czasach wizualizacji mikropęcherzyków, które sugerują nieprawidłowe położenie (zakres 0,5-2 sekundy).

W tym kontekście przydatne mogłoby być dokładne określenie, czy różne czasy „wypychania do pęcherzyka” wskazują na różne położenia końcówki VAD. W tym celu do dystalnego światła VAD zostanie wstrzyknięty kontrast echogeniczny (10 ml 0,9% roztworu soli fizjologicznej z dodatkiem 1 ml powietrza energicznie wstrząśniętego w celu wytworzenia mikropęcherzyków). punkty zidentyfikowane za pomocą echokardiografii przezprzełykowej oraz czas od wstrzyknięcia kontrastu do uwidocznienia pęcherzyków w prawym przedsionku będą rejestrowane za pomocą echokardiografii przezklatkowej.

Cztery pozycje, w których zostanie umieszczona końcówka cewnika, to: prawy przedsionek, połączenie jama-przedsionek (CAJ), 4 centymetry proksymalnie od CAJ w żyle głównej górnej i 8 centymetrów od CAJ. Położenie końcówek cewnika w prawym przedsionku i w CAJ zostanie bezpośrednio ocenione za pomocą echokardiografii przezprzełykowej 2D i 3D, pozostałe pozycje zostaną uzyskane poprzez przesunięcie cewnika do tyłu o 4 i 8 centymetrów od CAJ. Echokardiografia przezklatkowa będzie wykonywana zawsze przez tego samego kardiologa przeszkolonego w zakresie echokardiografii, nieświadomego celu badania. Pomiary czasu będą przeprowadzane zawsze przez tego samego anestezjologa kardiologicznego, przeszkolonego w zakresie echokardiografii, nieświadomego różnych pozycji końcówek cewnika.