Síňové anomálie předpovídají tichou fibrilaci síní detekovanou implantabilním srdečním monitorem u kryptogenní mrtvice (CRIPTO-FAST)

Úvod

Kryptogenní cévní mozková příhoda (CS) je cévní mozková příhoda, u které nelze po komplexním vyšetření určit etiologii a je příčinou asi 30 % hospitalizací na iktové jednotce. V těchto případech se doporučuje jednotlivá protidestičková léčba jako dlouhodobá léčba. Předpokládá se však, že tichá paroxysmální fibrilace síní (PAF) je základní příčinou významné části epizod a její uznání si zasluhuje naléhavost, protože vede k ukončení perorální antikoagulace (OAC) a antiagregační léčby. Podle guidelines potřebujeme k detekci PAF monitorovat EKG pacienta po dobu alespoň 48 hodin, i když čím delší je monitorování, tím lepší je diagnostický výtěžek.

Předchozí výzkum ukázal kontroverzní výsledky týkající se použití implantabilních srdečních monitorů (ICM) u pacientů, u nichž byl ICM implantován pozdě po CS. Na druhou stranu studie s časným implantátem prokázaly jasný přínos v diagnostické výtěžnosti. K dnešnímu dni není strategie aktivního vyhledávání PAF u pacientů s CS stále dobře zavedena, a i když jsou interní smyčkové záznamníky (ILR) naší nejlepší možností pro rozpoznání paroxysmálních arytmických příhod, pokyny nejsou jasné ohledně případů, kdy by mohly být uvedeno. Některé markery, jako je věk, kardiovaskulární rizikové faktory, krevní biomarkery nebo srdeční ultrazvukové charakteristiky, souvisí s vyšší tichou detekcí PAF. Nedávné údaje ukazují na použití napětí levé síně (LAS) k výběru pacientů náchylnějších k tichému PAF.

Zbývá definovat užitečnost ILR implantovaného brzy po CS, aby se diagnostikovala přítomnost tichého PAF a rolování nebo AKS u takových pacientů, aby bylo možné predikovat ty, kteří mají vyšší riziko.

Metody

Toto je randomizovaná prospektivní unicentrická studie k vyhodnocení užitečnosti ICM pro časnou detekci němých epizod PAF u pacientů s CS. Během prvních 48 hodin od přijetí byli pacienti randomizováni do standardní péče (kontrolní skupina) nebo do časné implantace ICM (studijní skupina) před propuštěním. Zvláštní úsilí bude věnováno hledání klinických a ultrazvukových síňových prediktorů výskytu PAF, aby bylo možné lépe definovat, kteří pacienti potřebují bližší sledování.

Vyhodnocení ultrazvukem

Následující ultrazvukové síňové vlastnosti budou studovány, aby se pacienti rozdělili do dvou kategorií:

1. Dilatace LA: indexovaný objem >32 ml/m2
2. PALS (vrcholové síňové podélné napětí) <21 %
3. PACS (vrcholové napětí síňové kontrakce) <13 %
4. Síňová ejekční frakce <55 %

Pacienti budou považováni za pacienty s "normální" LA, pokud nebude dosaženo žádné z výše uvedených charakteristik, na rozdíl od pacientů, kteří splňují alespoň jednu charakteristiku popsanou výše, kteří budou považováni za pacienty s "atriální kardiomyopatií".

Pacienti budou okamžitě léčeni protidestičkovou léčbou. OAC bude spuštěn, pokud je během příjmu detekován PAF. Během pobytu na iktové jednotce budou všichni pacienti nepřetržitě monitorováno EKG po dobu nejméně 48 hodin a podstoupí srdeční transtorakální echokardiogram s kompletním vyhodnocením parametrů zátěže.

Budou shromažďovány demografické faktory, vaskulární rizikové faktory a komorbidity. Vyšetření při příjmu bude zahrnovat minimálně kompletní neurologické vyšetření, 12svodové EKG, počítačovou tomografii mozku (CT), krevní test a neurovaskulární zobrazení (magnetická rezonanční angiografie, angioCT a/nebo dvourozměrný ultrazvuk supraaortální kmeny a intrakraniální území).

Diagnóza CS bude revidována u všech pacientů 3 měsíce po epizodě indexu a ti, u kterých se zjistí jakákoli potenciální příčina jiná než PAF, budou navíc vyloučeni. Studie se řídí národními a mezinárodními principy (Helsinská deklarace) a byla schválena místní etickou komisí. Všichni pacienti jsou povinni podepsat konkrétní informovaný souhlas.

Strategie detekce PAF Vzhledem k tomu, že prevalence FS je vyšší u pacientů s anomáliemi LA, rozdělíme před randomizací celkovou skupinu do dvou kategorií v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti: dilatace LA a/nebo zhoršeného AKS. Poté randomizujeme všechny pacienty do kontrolní skupiny nebo studijní skupiny.

Kontrolní skupina: po propuštění z iktové jednotky budou pacienti v kontrolní skupině denně vyšetřováni EKG při přijetí do nemocnice. Ambulantní sériové EKG bude provedeno při každé návštěvě na neurologické klinice 3, 6 a 12 měsíců po cévní mozkové příhodě a poté každých 6 měsíců. Další EKG budou provedena, pokud pacienti měli příznaky potenciálně související s PAF. Kromě toho všichni pacienti podstoupí 72h-Holterovo monitorování naplánované 1 měsíc po propuštění.

Studijní skupina: pacienti v aktivní studijní skupině podstoupí ICM implantát 3-4 dny po cévní mozkové příhodě a před propuštěním. Všechny přístroje (Abbott Jot) budou implantovány subkutánně v lokální anestezii do oblasti levého hrudníku a naprogramovány pomocí specifického algoritmu pro detekci AF nastaveným na 30 sekund pro detekci. Všichni pacienti budou zahrnuti do vzdáleného monitorovacího systému (Merlin), který bude naprogramován tak, aby zasílal upozornění v případě registrace epizod způsobilých pro detekci AF a měsíční rutinní registraci. Všechny záznamy ICM budou přezkoumány specializovaným kardiologem. Pacienti budou sledováni na arytmii a v neurologických ambulancích za 3, 6 a 12 měsíců po cévní mozkové příhodě a poté každých 6 měsíců.

Cílové body a sledování Primární klinický výsledek: detekce FS při kontrole, která je definována přítomností potvrzujícího 12svodového EKG nebo registrací trvající déle než 30 sekund, buď při 72h-Holterově monitorování nebo v nahrávce ICM. V případě detekce AF bude OAC okamžitě zahájeno.

Sekundární klinické výsledky: ultrazvukové prediktory pro výskyt FS: LA indexovaný objem, maximální systolické globální podélné napětí (PAL), atriální kontrakční napětí (PAC), ejekční frakce síní.

Budeme také hledat recidivy cévní mozkové příhody, definované jako nové neurologické příhody zaznamenané po propuštění z nemocnice a potvrzené cévním neurologem.

Statistická analýza Výsledky jsou uvedeny jako průměr (SD), medián (p25-p75) nebo frekvence (%). Srovnání mezi skupinami bylo provedeno Studentovým t testem nebo analýzou chí-kvadrát. Souvislost mezi klinickými proměnnými a cílovými body studie byla hodnocena pomocí metodologie analýzy přežití (Cox regresní modely). K odhadu kumulativní pravděpodobnosti detekce PAF a recidivy cévní mozkové příhody u obou skupin byla použita Kaplan-Meierova metoda a srovnání bylo provedeno log-rank testem. Významnost byla stanovena na P < 0,05.