Anomalie przedsionkowe pozwalają przewidzieć ciche migotanie przedsionków wykryte przez wszczepialny kardiomonitor w przypadku udaru kryptogennego (CRIPTO-FAST)

Wstęp

Udar kryptogenny (CS) to udar, którego etiologii nie można określić na podstawie kompleksowej oceny i jest przyczyną około 30% przyjęć na oddział udarowy. W takich przypadkach jako leczenie długoterminowe zaleca się pojedynczą terapię przeciwpłytkową. Uważa się jednak, że u podstaw znacznej części epizodów leży ciche napadowe migotanie przedsionków (PAF), a jego rozpoznanie zasługuje na pilne rozpoznanie, ponieważ prowadzi do zaprzestania stosowania doustnego leczenia przeciwzakrzepowego (OAC) i leczenia przeciwpłytkowego. Zgodnie z wytycznymi, aby wykryć PAF, należy monitorować EKG pacjenta przez co najmniej 48 godzin, chociaż im dłuższe monitorowanie, tym lepsza skuteczność diagnostyczna.

Poprzednie badania wykazały kontrowersyjne wyniki dotyczące stosowania wszczepialnych monitorów kardiologicznych (ICM) u takich pacjentów, gdy ICM został wszczepiony późno po CS. Z drugiej strony badania z wczesnym implantem wykazały wyraźną korzyść w zakresie wydajności diagnostycznej. Do chwili obecnej strategia aktywnego poszukiwania PAF u pacjentów z CS nadal nie jest dobrze ugruntowana i nawet jeśli rejestratory pętli wewnętrznej (ILR) są naszą najlepszą metodą rozpoznawania napadowych zdarzeń arytmicznych, wytyczne nie są jasne co do przypadków, w których mogą one być wskazane. Niektóre markery, takie jak wiek, czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, biomarkery krwi lub charakterystyka ultrasonograficzna serca, powiązano z wyższą cichą wykrywalnością PAF. Najnowsze dane wskazują na wykorzystanie naprężenia lewego przedsionka (LAS) do selekcji pacjentów bardziej podatnych na cichą PAF.

Pozostaje określić przydatność ILR wszczepionej wcześnie po CS w celu zdiagnozowania obecności cichej PAF oraz rolki lub ACS u takich pacjentów w celu przewidzenia, czy są oni obciążeni większym ryzykiem.

Metody

Jest to randomizowane, prospektywne, jednocentryczne badanie mające na celu ocenę przydatności ICM we wczesnym wykrywaniu niemych epizodów PAF u pacjentów z CS. W ciągu pierwszych 48 godzin od przyjęcia pacjenci byli losowo przydzielani do grupy otrzymującej standardową opiekę (grupa kontrolna) lub wczesną implantację ICM (grupa badana) przed wypisem. Szczególny wysiłek zostanie położony na poszukiwanie klinicznych i ultrasonograficznych przedsionkowych czynników predykcyjnych wystąpienia PAF, aby lepiej określić, którzy pacjenci wymagają dokładniejszej obserwacji.

Ocena USG

W celu podzielenia pacjentów na dwie kategorie zbadane zostaną następujące cechy przedsionków w badaniu ultrasonograficznym:

1. Rozszerzenie LA: objętość indeksowana >32 ml/m2
2. PALS (szczytowe odkształcenie podłużne przedsionków) <21%
3. PACS (szczytowe napięcie skurczu przedsionków) <13%
4. Frakcja wyrzutowa przedsionka <55%

Pacjenci będą uważani za pacjentów z „normalnym” LA, jeśli nie wystąpi żadna z wyżej wymienionych cech, w przeciwieństwie do pacjentów, którzy osiągają co najmniej jedną cechę opisaną powyżej, którzy będą uważani za pacjentów z „kardiomiopatią przedsionkową”.

Pacjenci zostaną natychmiast objęci leczeniem przeciwpłytkowym. Jeśli podczas przyjęcia zostanie wykryta PAF, OAC zostanie rozpoczęte. Podczas pobytu na oddziale udarowym wszyscy pacjenci będą stale monitorowani EKG przez co najmniej 48 godzin i zostaną poddani przezklatkowemu badaniu echokardiograficznemu serca z pełną oceną parametrów obciążenia.

Zostaną zebrane czynniki demograficzne, czynniki ryzyka naczyniowego i choroby współistniejące. Badania kontrolne podczas przyjęcia będą obejmować co najmniej pełne badanie neurologiczne, 12-odprowadzeniowe EKG, tomografię komputerową mózgu (CT), badanie krwi i obrazowanie nerwowo-naczyniowe (angiografia rezonansu magnetycznego, angioCT i/lub dwuwymiarowe USG nadaortalnego pnie i obszar wewnątrzczaszkowy).

Rozpoznanie CS zostanie ponownie sprawdzone u wszystkich pacjentów 3 miesiące po epizodzie indeksowym, a pacjenci, u których wykryto jakąkolwiek potencjalną przyczynę inną niż PAF, zostaną dodatkowo wykluczeni. Badanie jest zgodne z zasadami krajowymi i międzynarodowymi (Deklaracja Helsińska) i zostało zatwierdzone przez lokalną komisję etyczną. Wszyscy pacjenci mają obowiązek podpisać specjalną świadomą zgodę.

Strategie wykrywania PAF Ponieważ częstość występowania AF jest większa u pacjentów z anomaliami LA, przed randomizacją podzielimy całą grupę na dwie kategorie, w zależności od obecności lub braku: poszerzenia LA i/lub upośledzenia ACS. Następnie losowo przydzielimy wszystkich pacjentów do grupy kontrolnej lub grupy badawczej.

Grupa kontrolna: po wypisaniu z oddziału udarowego pacjenci z grupy kontrolnej będą poddawani codziennym badaniom EKG podczas przyjęcia do szpitala. Ambulatoryjne seryjne badania EKG będą wykonywane podczas każdej wizyty w Klinice Neurologii po 3, 6 i 12 miesiącach od udaru, a następnie co 6 miesięcy. Jeżeli u pacjenta wystąpiły objawy potencjalnie związane z PAF, zostaną wykonane dodatkowe badania EKG. Ponadto wszyscy pacjenci zostaną poddani 72-godzinnemu monitorowaniu metodą Holtera zaplanowanemu na 1 miesiąc po wypisaniu ze szpitala.

Grupa badana: pacjentom z aktywnej grupy badanej zostanie wszczepiony implant ICM 3-4 dni po udarze i przed wypisem. Wszystkie urządzenia (Abbott Jot) zostaną wszczepione podskórnie w znieczuleniu miejscowym w lewy obszar klatki piersiowej i zaprogramowane przy użyciu specjalnego algorytmu wykrywania AF ustawionego na 30 sekund detekcji. Wszyscy pacjenci zostaną objęci systemem zdalnego monitorowania (Merlin), który zostanie zaprogramowany tak, aby wysyłał powiadomienia w przypadku zarejestrowania epizodów kwalifikujących się do wykrywania AF oraz comiesięczną rutynową rejestrację. Wszystkie nagrania ICM zostaną sprawdzone przez wyspecjalizowanego kardiologa. Pacjenci będą przyjmowani w poradniach arytmii i neurologii po 3, 6 i 12 miesiącach od udaru, a następnie co 6 miesięcy.

Punkty końcowe i kontrola Pierwotny wynik kliniczny: wykrycie AF podczas wizyty kontrolnej, które definiuje się na podstawie obecności potwierdzającego 12-odprowadzeniowego EKG lub rejestracji trwającej dłużej niż 30 sekund w 72-godzinnym monitorowaniu metodą Holtera lub w nagraniu ICM. W przypadku wykrycia AF OAC zostanie zainicjowany natychmiast.

Drugorzędne wyniki kliniczne: ultrasonograficzne predyktory wystąpienia AF: objętość indeksowana LA, maksymalne globalne odkształcenie skurczowe (PAL), odkształcenie skurczowe przedsionków (PAC), frakcja wyrzutowa przedsionka.

Będziemy także szukać nawrotów udaru, zdefiniowanych jako nowe zdarzenia neurologiczne zarejestrowane po wypisaniu ze szpitala i potwierdzone przez neurologa naczyniowego.

Analiza statystyczna Wyniki podano jako średnią (SD), medianę (p25-p75) lub częstotliwość (%). Porównania pomiędzy grupami przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta lub analizy chi-kwadrat. Związek pomiędzy zmiennymi klinicznymi a punktami końcowymi badania oceniano przy użyciu metodologii analizy przeżycia (modele regresji Coxa). Do oceny skumulowanego prawdopodobieństwa wykrycia PAF i nawrotu udaru mózgu w obu grupach wykorzystano metodę Kaplana-Meiera, a porównań dokonano za pomocą testu log-rank. Istotność ustalono na poziomie P < 0,05.