Eteispoikkeamat ennustavat hiljaista eteisvärinää, jonka implantoitava sydänmonitori havaitsi kryptogeenisessa aivohalvauksessa (CRIPTO-FAST)

Johdanto

Kryptogeeninen aivohalvaus (CS) on aivohalvaus, jonka etiologiaa ei voida määrittää kattavan arvioinnin jälkeen ja se on syynä noin 30 %:lla aivohalvausyksikköön joutumisesta. Näissä tapauksissa suositellaan yksittäistä verihiutaleiden estohoitoa pitkäaikaisena hoitona. Hiljaisen paroksysmaalisen eteisvärinän (PAF) uskotaan kuitenkin olevan taustalla merkittävä osa episodeista, ja sen tunnistaminen on kiireellistä, koska se johtaa oraaliseen antikoagulaatioon (OAC) ja verihiutaleiden vastaisen hoidon lopettamiseen. Ohjeiden mukaan PAF:n havaitsemiseksi meidän on seurattava potilaan EKG:tä vähintään 48 tuntia, vaikka mitä pidempi seuranta on, sitä parempi on diagnostinen tulos.

Aiemmat tutkimukset osoittivat kiistanalaisia ​​tuloksia implantoitavien sydänmonitoreiden (ICM) käytöstä tällaisilla potilailla, kun ICM oli implantoitu myöhään CS:n jälkeen. Toisaalta varhaisella implantilla tehdyt tutkimukset osoittivat selkeän hyödyn diagnostisessa tuotossa. Toistaiseksi strategia aktiivisen PAF:n etsimiseksi CS-potilailta ei ole vielä vakiintunut, ja vaikka sisäiset silmukan tallentimet (ILR) ovat paras vaihtoehtomme tunnistaa kohtaukselliset rytmihäiriöt, suuntaviivat eivät ole selkeitä tapauksista, joissa ne voivat ilmoitetaan. Jotkut markkerit, kuten ikä, kardiovaskulaariset riskitekijät, veren biomarkkerit tai sydämen ultraääniominaisuudet, on liitetty korkeampaan hiljaiseen PAF-tunnistukseen. Viimeaikaiset tiedot vasemman eteisen rasituksen (LAS) käytöstä sellaisten potilaiden valitsemiseksi, jotka ovat alttiimpia kärsimään hiljaisesta PAF:sta.

On vielä määriteltävä varhain CS:n jälkeen implantoidun ILR:n hyödyllisyys hiljaisen PAF:n ja rullan tai ACS:n diagnosoimiseksi tällaisissa potilaissa, jotta voidaan ennustaa suuremmassa riskissä olevat.

menetelmät

Tämä on satunnaistettu prospektiivinen yksikeskinen tutkimus, jolla arvioidaan ICM:n hyödyllisyyttä hiljaisten PAF-jaksojen varhaisessa havaitsemisessa potilailla, joilla on CS. Ensimmäisen 48 tunnin aikana vastaanottopäivästä potilaat satunnaistettiin saamaan normaalihoitoa (kontrolliryhmä) tai varhaista ICM-istutusta (tutkimusryhmä) ennen kotiutumista. Erityisesti pyritään etsimään PAF:n esiintymisen kliinisiä ja ultraääni eteisennusteita, jotta voidaan paremmin määritellä, mitkä potilaat tarvitsevat tarkempaa seurantaa.

Ultraääniarviointi

Seuraavia eteisten ultraääniominaisuuksia tutkitaan potilaiden jakamiseksi kahteen luokkaan:

1. LA-laajentuminen: indeksoitu tilavuus >32 ml/m2
2. PALS (eteisen pituussuuntaisen jännityksen huippu) <21 %
3. PACS (eteisten supistumisjännityksen huippu) <13 %
4. Eteisen ejektiofraktio <55 %

Potilaiden katsotaan olevan "normaali" LA, jos mikään edellä mainituista ominaisuuksista ei saavu, toisin kuin potilaat, jotka saavuttavat vähintään yhden edellä kuvatun ominaisuuden, joita pidetään "eteiskardiomyopatiapotilaina".

Potilaita hoidetaan välittömästi verihiutaleiden vastaisella hoidolla. OAC käynnistetään, jos PAF havaitaan sisäänpääsyn aikana. Aivohalvausyksikössä ollessaan kaikkia potilaita seurataan jatkuvasti EKG:ssä vähintään 48 tunnin ajan, ja heille tehdään sydämen transthorakaalinen kaikukuvaus, joka sisältää täydellisen rasitusparametrien arvioinnin.

Demografiset tekijät, verisuoniriskitekijät ja liitännäissairaudet kerätään. Pääsyn aikana suoritettavaan työhön sisältyy ainakin täydellinen neurologinen tutkimus, 12-kytkentäinen EKG, aivojen tietokonetomografia (CT), verikoe ja neurovaskulaarinen kuvantaminen (magneettiresonanssiangiografia, angioCT ja/tai supraaortan kaksiulotteinen ultraääni). rungot ja kallonsisäinen alue).

CS-diagnoosi tarkistetaan kaikilla potilailla 3 kuukautta indeksijakson jälkeen, ja ne, joilla on jokin muu mahdollinen syy kuin PAF, suljetaan lisäksi pois. Tutkimus noudattaa kansallisia ja kansainvälisiä periaatteita (Helsingin julistus), ja sen hyväksyi paikallinen eettinen toimikunta. Kaikkien potilaiden on allekirjoitettava erityinen tietoinen suostumus.

Strategiat PAF:n havaitsemiseksi Koska AF:n esiintyvyys on korkeampi potilailla, joilla on LA-poikkeavuuksia, jaamme koko ryhmän kahteen luokkaan ennen satunnaistamista riippuen siitä, onko LA-laajeneminen ja/tai heikentynyt ACS. Sitten satunnaistamme kaikki potilaat kontrolliryhmään tai tutkimusryhmään.

Kontrolliryhmä: Aivohalvausosastolta kotiutuksen jälkeen verrokkiryhmän potilaita tutkitaan päivittäisillä EKG:illä sairaalassa ollessaan. Avohoidon sarja-EKG:t tehdään jokaisen neuroklinikalla käynnin yhteydessä 3, 6 ja 12 kuukautta aivohalvauksen jälkeen ja sen jälkeen 6 kuukauden välein. Ylimääräisiä EKG:itä tehdään, jos potilailla oli oireita, jotka voivat liittyä PAF:iin. Lisäksi kaikille potilaille tehdään 72 tunnin Holter-seuranta, joka on suunniteltu 1 kuukauden kuluttua kotiuttamisesta.

Tutkimusryhmä: aktiivisen tutkimusryhmän potilaille tehdään ICM-implantti 3-4 päivää aivohalvauksen jälkeen ja ennen kotiutusta. Kaikki laitteet (Abbott Jot) implantoidaan ihon alle paikallispuudutuksessa vasemman rintakehän alueelle ja ohjelmoidaan erityisellä AF-tunnistuksen algoritmilla, joka on asetettu 30 sekuntiin havaitsemista varten. Kaikki potilaat sisällytetään etävalvontajärjestelmään (Merlin), joka ohjelmoidaan lähettämään hälytyksiä AF-tunnistukseen kelpaavien jaksojen rekisteröinnistä ja kuukausittaiseen rutiinirekisteröintiin. Erikoistunut kardiologi tarkistaa kaikki ICM-tallenteet. Potilaita nähdään rytmihäiriöiden ja neurologisten poliklinikalla 3, 6 ja 12 kuukautta aivohalvauksen jälkeen ja sen jälkeen 6 kuukauden välein.

Päätepisteet ja seuranta Ensisijainen kliininen tulos: AF:n havaitseminen seurannassa, joka määritellään vahvistavan 12-kytkentäisen EKG:n läsnäololla tai yli 30 sekuntia kestävällä rekisteröinnillä joko 72h-Holter-Monitoringissa. , tai ICM-tallenteessa. AF-tunnistuksen tapauksessa OAC käynnistetään välittömästi.

Toissijaiset kliiniset tulokset: ultraääni ennustaa AF:n esiintymistä: LA-indeksi, maksimaalinen systolinen globaali pituussuuntainen venymä (PAL), eteissupistusjännitys (PAC), eteisen ejektiofraktio.

Etsimme myös aivohalvauksen uusiutumista, jotka määritellään uusiksi neurologisiksi tapahtumiksi, jotka on kirjattu sairaalasta kotiutuksen jälkeen ja jotka verisuonineurologi on validoinut.

Tilastollinen analyysi Tulokset raportoidaan keskiarvoina (SD), mediaani (p25-p75) tai esiintymistiheys (%). Ryhmien väliset vertailut suoritettiin Studentin t-testillä tai khin neliöanalyysillä. Kliinisten muuttujien ja tutkimuksen päätepisteiden välinen yhteys arvioitiin käyttämällä eloonjäämisanalyysimetodologiaa (Cox-regressiomallit). PAF:n havaitsemisen ja aivohalvauksen uusiutumisen kumulatiivisen todennäköisyyden arvioimiseen käytettiin Kaplan-Meier-menetelmää molemmissa ryhmissä, ja vertailut tehtiin log-rank-testillä. Merkitys asetettiin arvoon P < 0,05.