Atrielle anomalier forudsiger stille atrieflimren detekteret af implanterbar hjertemonitor i kryptogent slagtilfælde (CRIPTO-FAST)

Introduktion

Kryptogent slagtilfælde (CS) er et slagtilfælde, hvor ætiologien ikke kan bestemmes efter en omfattende evaluering, og det er årsag til omkring 30 % af indlæggelserne på en slagtilfælde. I disse tilfælde anbefales enkelt trombocythæmmende behandling som langtidsbehandling. Stille paroxysmal atrieflimren (PAF) menes dog at være den underliggende årsag til en betydelig del af episoderne, og dets anerkendelse fortjener hastende virkning, da det fører til oral antikoagulering (OAC) og ophør med trombocythæmmende behandling. Ifølge retningslinjer skal vi for at detektere PAF overvåge patientens EKG i mindst 48 timer, men jo længere monitoreringen er, jo bedre er det diagnostiske udbytte.

Tidligere forskning viste kontroversielle resultater vedrørende brugen af ​​implanterbare hjertemonitorer (ICM) hos sådanne patienter, når ICM var blevet implanteret sent efter CS. På den anden side viste undersøgelser med et tidligt implantat en klar fordel i det diagnostiske udbytte. Til dato er strategien for at søge aktivt efter PAF hos patienter med CS stadig ikke veletableret, og selv når interne loop-optagere (ILR) er vores bedste mulighed for at genkende paroksysmale arytmiske hændelser, er retningslinjerne ikke klare for de tilfælde, hvor de kan være angivet. Nogle markører, såsom alder, kardiovaskulære risikofaktorer, blodbiomarkører eller kardiale ultralydskarakteristika er blevet relateret til en højere tavs PAF-detektion. Nylige data peger på brugen af ​​venstre atrium atrial strain (LAS) til at vælge patienter, der er mere tilbøjelige til at lide af tavs PAF.

Det mangler at blive defineret anvendeligheden af ​​ILR implanteret tidligt efter CS for at diagnosticere tilstedeværelsen af ​​tavs PAF og rullen eller ACS hos sådanne patienter for at forudsige dem, der har højere risiko.

Metoder

Dette er en randomiseret prospektiv unicentrisk undersøgelse til at evaluere anvendeligheden af ​​ICM til tidlig påvisning af tavse PAF-episoder hos patienter med CS. I løbet af de første 48 timer fra indlæggelsen blev patienterne randomiseret til at modtage standardbehandling (kontrolgruppe) eller tidlig ICM-implantation (studiegruppe) før udskrivelse. Der vil blive gjort en særlig indsats for at søge efter de kliniske og ultralyds atrielle prædiktorer for PAF-forekomst for bedre at kunne definere, hvilke patienter der har behov for en tættere opfølgning.

Ultralydsevaluering

Følgende ultralydsatrielle træk vil blive undersøgt for at adskille patienter i to kategorier:

1. LA dilatation: indekseret volumen >32 ml/m2
2. PALS (Peak atrial longitudinal strain) <21 %
3. PACS (Peak atrial contraction strain) <13 %
4. Atriel ejektionsfraktion <55 %

Patienter vil blive betragtet som havende en "normal" LA, hvis ingen af ​​de ovennævnte karakteristika opnås, i modsætning til patienter, der opnår mindst én karakteristik beskrevet ovenfor, som vil blive betragtet som "atriel kardiomyopati"-patienter.

Patienterne vil straks blive behandlet med blodpladehæmmende behandling. OAC vil blive startet, hvis PAF detekteres under indlæggelsen. Mens de er i apopleksienheden, vil alle patienter blive kontinuerligt EKG-overvåget i mindst 48 timer og vil gennemgå et transthorakalt hjerteekkokardiogram med fuldstændig evaluering af belastningsparametre.

Demografiske faktorer, vaskulære risikofaktorer og komorbiditeter vil blive indsamlet. Oparbejdning under indlæggelsen vil som minimum omfatte en komplet neurologisk undersøgelse, 12-aflednings-EKG, hjernecomputertomografi (CT), blodprøve og neurovaskulær billeddannelse (magnetisk resonansangiografi, angioCT og/eller todimensionel ultralyd af supraaorta trunker og intrakranielt territorium).

Diagnosen CS vil blive revurderet hos alle patienter 3 måneder efter indeksepisoden, og de, der findes at have en anden potentiel årsag end PAF, vil desuden blive udelukket. Undersøgelsen følger nationale og internationale principper (Declaration of Helsinki), og den blev godkendt af den lokale etiske komité. Alle patienter skal underskrive det specifikke informerede samtykke.

Strategier for PAF-detektion Da prævalensen af ​​AF er højere hos patienter med LA-anomalier, vil vi inden randomisering opdele den samlede gruppe i to kategorier, afhængigt af tilstedeværelse eller fravær af: LA-dilatation og/eller svækket ACS. Derefter vil vi randomisere alle patienter til kontrolgruppe eller undersøgelsesgruppe.

Kontrolgruppe: efter udskrivelse fra apopleksienheden vil patienter i kontrolgruppen blive undersøgt med daglige EKG'er, mens de er indlagt på hospitalet. Ambulant serielle EKG'er vil blive udført på tidspunktet for hvert besøg på Neurologisk Klinik 3, 6 og 12 måneder efter apopleksien og hver 6. måned derefter. Yderligere EKG'er vil blive udført, hvis patienter havde symptomer, der potentielt er relateret til PAF. Desuden vil alle patienter gennemgå en 72 timers Holter-monitorering planlagt 1 måned efter udskrivelsen.

Undersøgelsesgruppe: patienter i den aktive undersøgelsesgruppe vil gennemgå et ICM-implantat 3-4 dage efter slagtilfældet og før udskrivelsen. Alle enheder (Abbott Jot) vil blive implanteret subkutant under lokalbedøvelse i venstre brystregion og programmeret med en specifik algoritme for AF-detektion indstillet til 30 sekunder til detektion. Alle patienter vil blive inkluderet i fjernovervågningssystem (Merlin), som vil blive programmeret til at sende alarmer i tilfælde af registrering af episoder, der kvalificerer til AF-detektion, og en månedlig rutineregistrering. Alle ICM-optagelser vil blive gennemgået af en specialiseret kardiolog. Patienterne vil blive tilset på arytmi- og det neurologiske ambulatorium 3, 6 og 12 måneder efter apopleksien og derefter hver 6. måned.

Slutpunkter og opfølgning Primært klinisk resultat: påvisning af AF ved opfølgning, som er defineret ved tilstedeværelsen af ​​et bekræftende 12-aflednings-EKG eller en registrering, der varer mere end 30 sekunder i enten 72-timers-Holter-Monitoring , eller i ICM-optagelsen. I tilfælde af AF-detektion vil OAC blive påbegyndt med det samme.

Sekundære kliniske resultater: ultralydsprædiktorer for AF-forekomst: LA-indekseret volumen, maksimal systolisk global longitudinell belastning (PAL'er), atriel kontraktionsbelastning (PAC'er), atriel ejektionsfraktion.

Vi vil også søge efter tilbagefald af slagtilfælde, defineret som nye neurologiske hændelser registreret efter hospitalsudskrivning og valideret af en vaskulær neurolog.

Statistisk analyse Resultater rapporteres som middelværdi (SD), median (p25-p75) eller frekvens (%). Sammenligninger mellem grupper blev udført med Student t-testen eller chi-kvadratanalyse. Sammenhængen mellem kliniske variabler og undersøgelsens endepunkter blev evalueret ved hjælp af overlevelsesanalysemetodologi (Cox-regressionsmodeller). Kaplan-Meier-metoden blev brugt til at estimere den kumulative sandsynlighed for PAF-detektion og tilbagefald af slagtilfælde i begge grupper, og sammenligninger blev foretaget ved hjælp af log-rank test. Signifikansen blev sat til P < 0,05.