Las anomalías auriculares predicen la fibrilación auricular silenciosa detectada por un monitor cardíaco implantable en el accidente cerebrovascular criptogénico (CRIPTO-FAST)

Introducción

El ictus criptogénico (SC) es un ictus cuya etiología no se puede determinar tras una evaluación exhaustiva y es la causa de alrededor del 30% de los ingresos a una unidad de ictus. En estos casos se recomienda la terapia antiagregante única como tratamiento a largo plazo. Sin embargo, se cree que la fibrilación auricular paroxística silenciosa (FAP) es la causa subyacente de una proporción significativa de episodios, y su reconocimiento merece urgencia, ya que conduce al cese de la anticoagulación oral (ACO) y la terapia antiplaquetaria. Según las guías, para detectar FAP es necesario monitorizar el ECG del paciente durante al menos 48 h, aunque cuanto más larga sea la monitorización, mejor será el rendimiento diagnóstico.

Investigaciones anteriores mostraron resultados controvertidos con respecto al uso de monitores cardíacos implantables (ICM) en estos pacientes cuando el ICM se había implantado tarde después de la CS. Por otro lado, estudios con implante precoz demostraron un claro beneficio en el rendimiento diagnóstico. Hasta la fecha, la estrategia para buscar activamente FAP en pacientes con SC aún no está bien establecida, e incluso cuando los registradores de bucle interno (ILR) son nuestra mejor opción para reconocer eventos arrítmicos paroxísticos, las guías no son claras sobre los casos en los que podrían aparecer. ser indicado. Algunos marcadores, como la edad, los factores de riesgo cardiovascular, los biomarcadores sanguíneos o las características ecográficas cardíacas se han relacionado con una mayor detección silenciosa de FAP. Datos recientes apuntan al uso de la tensión auricular de la aurícula izquierda (LAS) para seleccionar a los pacientes más propensos a sufrir PAF silenciosa.

Queda por definir la utilidad del ILR implantado precozmente tras la cesárea para diagnosticar la presencia de FAP silenciosa, y el roll o SCA en estos pacientes para predecir aquellos de mayor riesgo.

Métodos

Este es un estudio unicéntrico prospectivo aleatorizado para evaluar la utilidad de la ICM para la detección temprana de episodios silenciosos de FAP en pacientes con SC. Durante las primeras 48 horas desde el ingreso, los pacientes fueron asignados al azar para recibir atención estándar (grupo de control) o implantación temprana de MCI (grupo de estudio) antes del alta. Se hará un especial esfuerzo en la búsqueda de predictores auriculares clínicos y ecográficos de la aparición de FAP para definir mejor qué pacientes necesitan un seguimiento más estrecho.

Evaluación ecográfica

Se estudiarán las siguientes características auriculares ecográficas para separar a los pacientes en dos categorías:

1. Dilatación LA: volumen indexado >32 ml/m2
2. PALS (tensión longitudinal auricular máxima) <21%
3. PACS (tensión máxima de contracción auricular) <13 %
4. Fracción de eyección auricular <55%

Se considerará que los pacientes tienen una AL "normal" si no se cumple ninguna de las características mencionadas anteriormente, a diferencia de los pacientes que cumplen al menos una característica descrita anteriormente, que se considerarán pacientes con "miocardiopatía auricular".

Los pacientes serán tratados inmediatamente con tratamiento antiplaquetario. Se iniciará ACO si se detecta PAF durante el ingreso. Mientras estén en la Unidad de Accidentes Cerebrovasculares, todos los pacientes serán monitoreados continuamente mediante ECG durante al menos 48 h y se someterán a un ecocardiograma cardíaco transtorácico con evaluación completa de los parámetros de tensión.

Se recogerán factores demográficos, factores de riesgo vascular y comorbilidades. La evaluación durante el ingreso incluirá, al menos, una exploración neurológica completa, ECG de 12 derivaciones, tomografía computarizada (TC) cerebral, análisis de sangre e imágenes neurovasculares (angiografía por resonancia magnética, angioTC y/o ecografía bidimensional de la arteria supraaórtica). troncos y territorio intracraneal).

El diagnóstico de CS se revisará en todos los pacientes 3 meses después del episodio índice, y aquellos que tengan alguna causa potencial distinta a la FAP serán excluidos adicionalmente. El estudio sigue principios nacionales e internacionales (Declaración de Helsinki) y fue aprobado por el comité de ética local. Todos los pacientes están obligados a firmar el consentimiento informado específico.

Estrategias para la detección de FAP Dado que la prevalencia de FA es mayor en pacientes con anomalías de la AI, dividiremos el grupo total en dos categorías antes de la aleatorización, dependiendo de la presencia o ausencia de: dilatación de la AI y/o SCA alterado. Luego, aleatorizaremos a todos los pacientes al grupo de control o al grupo de estudio.

Grupo control: tras el alta de la Unidad de Ictus, los pacientes del grupo control serán estudiados con ECG diarios mientras estén ingresados ​​en el hospital. Se realizarán ECG seriados para pacientes ambulatorios en el momento de cada visita a la Clínica de Neurología 3, 6 y 12 meses después del accidente cerebrovascular, y cada 6 meses a partir de entonces. Se realizarán ECG adicionales si los pacientes tenían síntomas potencialmente relacionados con la FAP. Además, todos los pacientes se someterán a una monitorización Holter de 72 h programada 1 mes después del alta.

Grupo de estudio: los pacientes del grupo de estudio activo se someterán a un implante de ICM 3-4 días después del accidente cerebrovascular y antes del alta. Todos los dispositivos (Abbott Jot) se implantarán por vía subcutánea bajo anestesia local en la región izquierda del tórax y se programarán con un algoritmo específico para la detección de FA establecido en 30 segundos para la detección. Todos los pacientes serán incluidos en el sistema de monitoreo remoto (Merlin), que será programado para enviar alertas en caso de registrar episodios que califiquen para detección de FA, y un registro de rutina mensual. Todos los registros de ICM serán revisados ​​por un cardiólogo especializado. Los pacientes serán atendidos en las consultas externas de arritmia y neurología a los 3, 6 y 12 meses después del accidente cerebrovascular, y cada 6 meses a partir de entonces.

Criterios de valoración y seguimiento Resultado clínico primario: detección de FA en el seguimiento, que se define por la presencia de un ECG confirmatorio de 12 derivaciones o un registro que dura más de 30 segundos, ya sea en el sistema Holter de 72 horas , o en la grabación ICM. En caso de detección de FA, se iniciará OAC inmediatamente.

Resultados clínicos secundarios: predictores ecográficos de la aparición de FA: volumen indexado de la AI, tensión longitudinal global sistólica máxima (PAL), tensión de contracción auricular (PAC), fracción de eyección auricular.

También buscaremos recurrencias de accidentes cerebrovasculares, definidas como nuevos eventos neurológicos registrados después del alta hospitalaria y validados por un neurólogo vascular.

Análisis estadístico Los resultados se informan como media (DE), mediana (p25-p75) o frecuencia (%). Las comparaciones entre grupos se realizaron con la prueba t de Student o análisis de chi-cuadrado. La asociación entre las variables clínicas y los puntos finales del estudio se evaluó mediante metodología de análisis de supervivencia (modelos de regresión de Cox). Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar la probabilidad acumulada de detección de FAP y recurrencia del ictus en ambos grupos, y las comparaciones se realizaron mediante la prueba de rangos logarítmicos. La significancia se estableció en P <0,05.