Atrieanomalier forutsier stille atrieflimmer oppdaget av implanterbar hjertemonitor i kryptogent slag (CRIPTO-FAST)

Introduksjon

Kryptogent hjerneslag (CS) er et hjerneslag der etiologi ikke kan bestemmes etter en omfattende utredning og det er årsaken til ca. 30 % av innleggelsene på en slagenhet. I disse tilfellene anbefales enkel blodplatehemmende behandling som langtidsbehandling. Stille paroksysmalt atrieflimmer (PAF) antas imidlertid å være den underliggende årsaken til en betydelig andel av episodene, og dets erkjennelse fortjener haster siden det fører til oral antikoagulasjon (OAC) og seponering av blodplatehemmende behandling. I henhold til retningslinjene, for å oppdage PAF må vi overvåke pasientens EKG i minst 48 timer, selv om jo lengre overvåkingen er, desto bedre er det diagnostiske utbyttet.

Tidligere forskning viste kontroversielle resultater angående bruken av implanterbare hjertemonitorer (ICM) hos slike pasienter når ICM hadde blitt implantert sent etter CS. På den annen side viste studier med et tidlig implantat en klar fordel i det diagnostiske utbyttet. Til dags dato er strategien for å søke aktivt etter PAF hos pasienter med CS fortsatt ikke godt etablert, og selv når interne sløyfeopptakere (ILR) er vårt beste alternativ for å gjenkjenne paroksysmale arytmiske hendelser, er retningslinjene ikke klare for tilfeller der de kan bli angitt. Noen markører, som alder, kardiovaskulære risikofaktorer, blodbiomarkører eller kardiale ultralydkarakteristikker har vært relatert til en høyere stille PAF-deteksjon. Nylige datapunkter ved bruk av venstre atrium atrial strain (LAS) for å velge pasienter som er mer utsatt for å lide av stille PAF.

Det gjenstår å definere nytten av ILR implantert tidlig etter CS for å diagnostisere tilstedeværelsen av stille PAF, og rullen eller ACS hos slike pasienter for å forutsi de som har høyere risiko.

Metoder

Dette er en randomisert prospektiv unsentrisk studie for å evaluere nytten av ICM for tidlig påvisning av stille PAF-episoder hos pasienter med CS. I løpet av de første 48 timene etter innleggelse ble pasienter randomisert til å motta standardbehandling (kontrollgruppe) eller tidlig ICM-implantasjon (studiegruppe) før utskrivning. Det vil bli gjort en spesiell innsats for å søke etter de kliniske og ultralyd atrieprediktorene for PAF-forekomst for bedre å kunne definere hva pasienter trenger en tettere oppfølging.

Ultralyd evaluering

Følgende ultralyd atrielle egenskaper vil bli studert for å skille pasienter inn i to kategorier:

1. LA dilatasjon: indeksert volum >32 ml/m2
2. PALS (Peak atrial longitudinell strain) <21 %
3. PACS (Peak atrial contraction strain) <13 %
4. Atriell ejeksjonsfraksjon <55 %

Pasienter vil bli ansett for å ha en "normal" LA hvis ingen av de ovennevnte karakteristika oppnås, i motsetning til pasienter som oppnår minst én karakteristikk beskrevet ovenfor, som vil bli betraktet som "atriekardiomyopati"-pasienter.

Pasienter vil umiddelbart bli behandlet med blodplatehemmende behandling. OAC vil bli startet hvis PAF oppdages under innleggelse. Mens de er i slagenheten, vil alle pasienter bli kontinuerlig EKG-overvåket i minst 48 timer og vil gjennomgå et transthorakalt hjerteekkokardiogram med fullstendig evaluering av belastningsparametere.

Demografiske faktorer, vaskulære risikofaktorer og komorbiditeter vil bli samlet inn. Opparbeidelse under innleggelse vil omfatte minst en fullstendig nevrologisk undersøkelse, 12-avlednings-EKG, hjernecomputertomografi (CT), blodprøve og nevrovaskulær avbildning (magnetisk resonansangiografi, angioCT og/eller todimensjonal ultralyd av supraaorta stammer og intrakranielt territorium).

Diagnosen CS vil bli revidert hos alle pasienter 3 måneder etter indeksepisoden, og de som er funnet å ha en annen potensiell årsak enn PAF vil i tillegg bli ekskludert. Studien følger nasjonale og internasjonale prinsipper (Declaration of Helsinki), og den ble godkjent av den lokale etiske komiteen. Alle pasienter må signere det spesifikke informerte samtykket.

Strategier for PAF-deteksjon Siden prevalensen av AF er høyere hos pasienter med LA-anomalier, vil vi dele den totale gruppen inn i to kategorier før randomisering, avhengig av tilstedeværelse eller fravær av: LA-dilatasjon og/eller svekket ACS. Deretter vil vi randomisere alle pasienter til kontrollgruppe eller studiegruppe.

Kontrollgruppe: etter utskrivning fra slagenheten vil pasienter i kontrollgruppen bli studert med daglig EKG mens de er innlagt på sykehus. Polikliniske serielle EKG vil bli utført ved hvert besøk ved nevrologisk klinikk 3, 6 og 12 måneder etter slaget, og hver 6. måned deretter. Ytterligere EKG vil bli utført hvis pasienter hadde symptomer som potensielt er relatert til PAF. Videre vil alle pasienter gjennomgå en 72 timers Holter-overvåking planlagt 1 måned etter utskrivning.

Studiegruppe: Pasienter i den aktive studiegruppen vil gjennomgå et ICM-implantat 3-4 dager etter slaget og før utskrivning. Alle enheter (Abbott Jot) vil bli implantert subkutant under lokalbedøvelse i venstre brystregion og programmert med en spesifikk algoritme for AF-deteksjon satt til 30 sekunder for deteksjon. Alle pasienter vil bli inkludert i fjernovervåkingssystem (Merlin), som vil bli programmert til å sende varsler i tilfelle registrering av episoder som kvalifiserer for AF-deteksjon, og en månedlig rutineregistrering. Alle ICM-opptak vil bli gjennomgått av en spesialisert kardiolog. Pasientene vil bli tilsett ved arytmi- og nevrologiske poliklinikker 3, 6 og 12 måneder etter slaget, og deretter hver 6. måned.

Sluttpunkter og oppfølging Primært klinisk utfall: påvisning av AF ved oppfølging, som er definert av tilstedeværelsen av et bekreftende 12-avlednings-EKG, eller en registrering som varer mer enn 30 sekunder i, enten 72-timers-Holter-Monitoring , eller i ICM-opptaket. Ved AF-deteksjon vil OAC startes umiddelbart.

Sekundære kliniske utfall: ultralydprediktorer for AF-forekomst: LA-indeksert volum, maksimal systolisk global longitudinell belastning (PAL), atriell kontraksjonsbelastning (PAC), atriell ejeksjonsfraksjon.

Vi vil også søke etter tilbakefall av slag, definert som nye nevrologiske hendelser registrert etter utskrivning fra sykehus og validert av en vaskulær nevrolog.

Statistisk analyse Resultatene rapporteres som gjennomsnitt (SD), median (p25-p75) eller frekvens (%). Sammenligninger mellom grupper ble utført med Student t-testen eller kjikvadratanalyse. Sammenhengen mellom kliniske variabler og studiens endepunkt ble evaluert ved bruk av overlevelsesanalysemetodikk (Cox-regresjonsmodeller). Kaplan-Meier-metoden ble brukt til å estimere den kumulative sannsynligheten for PAF-deteksjon og tilbakefall av slag i begge grupper, og sammenligninger ble gjort ved hjelp av log-rank test. Signifikansen ble satt til P < 0,05.