Le anomalie atriali predicono la fibrillazione atriale silente rilevata dal monitor cardiaco impiantabile nell'ictus criptogenico (CRIPTO-FAST)

introduzione

L'ictus criptogenico (CS) è un ictus in cui l'eziologia non può essere determinata dopo una valutazione approfondita ed è la causa di circa il 30% dei ricoveri in una Stroke Unit. In questi casi si raccomanda una singola terapia antipiastrinica come trattamento a lungo termine. Tuttavia, si ritiene che la fibrillazione atriale parossistica silente (PAF) sia la causa alla base di una percentuale significativa di episodi, e il suo riconoscimento merita urgenza poiché porta alla cessazione della terapia anticoagulante orale (OAC) e antipiastrinica. Secondo le linee guida, per rilevare la PAF è necessario monitorare l'ECG del paziente per almeno 48 ore, anche se più lungo è il monitoraggio, migliore sarà la resa diagnostica.

Precedenti ricerche hanno mostrato risultati controversi riguardo all'uso di monitor cardiaci impiantabili (ICM) in tali pazienti quando l'ICM era stato impiantato tardi dopo il CS. D'altro canto, gli studi con un impianto precoce hanno dimostrato un chiaro vantaggio nella resa diagnostica. Ad oggi, la strategia per ricercare attivamente la PAF nei pazienti con CS non è ancora ben consolidata, e anche quando i registratori a circuito interno (ILR) sono la nostra migliore opzione per riconoscere eventi aritmici parossistici, le linee guida non sono chiare sui casi in cui potrebbero essere indicato. Alcuni marcatori, come età, fattori di rischio cardiovascolare, biomarcatori del sangue o caratteristiche ecografiche cardiache sono stati correlati a un rilevamento PAF silenzioso più elevato. Dati recenti indicano l’uso dello stress atriale dell’atrio sinistro (LAS) per selezionare i pazienti più inclini a soffrire di PAF silente.

Resta da definire l'utilità dell'ILR impiantato subito dopo il CS per diagnosticare la presenza di PAF silente, e del roll o ACS in tali pazienti per predire quelli a rischio più elevato.

Metodi

Questo è uno studio prospettico unicentrico randomizzato per valutare l'utilità dell'ICM per la diagnosi precoce di episodi di PAF silente in pazienti con CS. Durante le prime 48 ore dal ricovero, i pazienti sono stati randomizzati a ricevere cure standard (gruppo di controllo) o impianto precoce di ICM (gruppo di studio) prima della dimissione. Uno sforzo particolare sarà fatto per ricercare i predittori atriali clinici ed ecografici dell'insorgenza di PAF al fine di definire meglio quali pazienti necessitino di un follow-up più attento.

Valutazione ecografica

Le seguenti caratteristiche atriali ecografiche saranno studiate per separare i pazienti in due categorie:

1. Dilatazione LA: volume indicizzato >32 ml/m2
2. PALS (picco deformazione longitudinale atriale) <21%
3. PACS (picco ceppo di contrazione atriale) <13%
4. Frazione di eiezione atriale <55%

I pazienti saranno considerati aventi un LA "normale" se nessuna delle caratteristiche sopra menzionate viene soddisfatta, al contrario dei pazienti che soddisfano almeno una delle caratteristiche sopra descritte, che saranno considerati pazienti con "cardiomiopatia atriale".

I pazienti verranno immediatamente trattati con terapia antipiastrinica. L'OAC verrà avviato se viene rilevato PAF durante il ricovero. Durante la permanenza nella Stroke Unit, tutti i pazienti verranno monitorati continuamente con ECG per almeno 48 ore e verranno sottoposti a un ecocardiogramma cardiaco transtoracico con valutazione completa dei parametri di deformazione.

Verranno raccolti fattori demografici, fattori di rischio vascolare e comorbidità. L'esame durante il ricovero includerà, almeno, un esame neurologico completo, un ECG a 12 derivazioni, una tomografia computerizzata dell'encefalo (TC), un esame del sangue e un imaging neurovascolare (angiografia con risonanza magnetica, angioTC e/o ecografia bidimensionale dell'area sopra-aortica). tronchi e territorio intracranico).

La diagnosi di CS verrà rivisitata in tutti i pazienti 3 mesi dopo l'episodio indice e quelli che risulteranno avere qualsiasi causa potenziale diversa dalla PAF verranno inoltre esclusi. Lo studio segue i principi nazionali e internazionali (Dichiarazione di Helsinki), ed è stato approvato dal comitato etico locale. Tutti i pazienti sono tenuti a firmare lo specifico consenso informato.

Strategie per l'individuazione della PAF Poiché la prevalenza della FA è maggiore nei pazienti con anomalie dell'atrio sinistro, divideremo il gruppo totale in due categorie prima della randomizzazione, a seconda della presenza o assenza di: dilatazione dell'atrio sinistro e/o SCA compromessa. Quindi randomizzeremo tutti i pazienti al gruppo di controllo o al gruppo di studio.

Gruppo di controllo: dopo la dimissione dalla Stroke Unit, i pazienti del gruppo di controllo verranno studiati con ECG giornalieri durante il ricovero in ospedale. Gli ECG seriali ambulatoriali verranno eseguiti al momento di ciascuna visita presso la Clinica Neurologica 3, 6 e 12 mesi dopo l'ictus e successivamente ogni 6 mesi. Verranno eseguiti ECG aggiuntivi se i pazienti presentavano sintomi potenzialmente correlati alla PAF. Inoltre tutti i pazienti saranno sottoposti a monitoraggio Holter di 72 ore programmato 1 mese dopo la dimissione.

Gruppo di studio: i pazienti del gruppo di studio attivo verranno sottoposti a un impianto ICM 3-4 giorni dopo l'ictus e prima della dimissione. Tutti i dispositivi (Abbott Jot) verranno impiantati per via sottocutanea in anestesia locale nella regione toracica sinistra e programmati con un algoritmo specifico per il rilevamento della FA impostato a 30 secondi per il rilevamento. Tutti i pazienti saranno inclusi nel sistema di monitoraggio remoto (Merlin), che sarà programmato per inviare avvisi in caso di registrazione di episodi qualificanti per il rilevamento di fibrillazione atriale e una registrazione di routine mensile. Tutte le registrazioni ICM saranno esaminate da un cardiologo specializzato. I pazienti verranno visitati presso gli ambulatori di aritmia e neurologia a 3, 6 e 12 mesi dopo l'ictus e successivamente ogni 6 mesi.

End-point e follow-up Esito clinico primario: rilevamento di fibrillazione atriale al follow-up, che è definito dalla presenza di un ECG di conferma a 12 derivazioni o da una registrazione della durata di più di 30 secondi nel monitoraggio Holter a 72 ore o nella registrazione ICM. In caso di rilevamento di AF, l'OAC verrà avviato immediatamente.

Risultati clinici secondari: predittori ecografici per l'insorgenza di fibrillazione atriale: volume indicizzato LA, deformazione longitudinale globale sistolica massima (PAL), deformazione di contrazione atriale (PAC), frazione di eiezione atriale.

Cercheremo anche le recidive di ictus, definite come nuovi eventi neurologici registrati dopo la dimissione dall'ospedale e validati da un neurologo vascolare.

Analisi statistica I risultati sono riportati come media (DS), mediana (p25-p75) o frequenza (%). I confronti tra i gruppi sono stati eseguiti con il test t di Student o l'analisi chi quadrato. L'associazione tra le variabili cliniche e gli endpoint dello studio è stata valutata utilizzando la metodologia di analisi della sopravvivenza (modelli di regressione di Cox). Il metodo Kaplan-Meier è stato utilizzato per stimare la probabilità cumulativa di rilevamento del PAF e di recidiva di ictus in entrambi i gruppi e i confronti sono stati effettuati mediante il log-rank test. La significatività è stata fissata a P <0,05.