Anomalias atriais predizem fibrilação atrial silenciosa detectada por monitor cardíaco implantável em acidente vascular cerebral criptogênico (CRIPTO-FAST)

Introdução

O AVC criptogênico (AC) é um AVC cuja etiologia não pode ser determinada após uma avaliação abrangente e é a causa de cerca de 30% das internações em uma unidade de AVC. Nestes casos, recomenda-se terapia antiplaquetária única como tratamento de longo prazo. No entanto, acredita-se que a fibrilação atrial paroxística silenciosa (FAP) seja a causa subjacente de uma proporção significativa de episódios, e seu reconhecimento merece urgência, uma vez que leva à suspensão da anticoagulação oral (ACO) e da terapia antiplaquetária. Segundo as diretrizes, para detectar FAP é necessário monitorar o ECG do paciente por pelo menos 48 horas, embora quanto mais longo o monitoramento, melhor será o rendimento diagnóstico.

Pesquisas anteriores mostraram resultados controversos em relação ao uso de monitores cardíacos implantáveis ​​(MCI) nesses pacientes quando o MCI foi implantado tardiamente após a CE. Por outro lado, estudos com implante precoce demonstraram claro benefício no rendimento diagnóstico. Até o momento, a estratégia de busca ativa de PAF em pacientes com SC ainda não está bem estabelecida, e mesmo quando os gravadores de loop interno (ILR) são nossa melhor opção para reconhecer eventos arrítmicos paroxísticos, as diretrizes não são claras sobre os casos em que eles podem ser indicado. Alguns marcadores, como idade, fatores de risco cardiovascular, biomarcadores sanguíneos ou características ultrassonográficas cardíacas, têm sido relacionados a uma maior detecção silenciosa de PAF. Dados recentes apontam para o uso do strain atrial do átrio esquerdo (LAS) para selecionar os pacientes mais propensos a sofrer de FAP silenciosa.

Resta definir a utilidade do ILR implantado precocemente após a CE para diagnosticar a presença de FAP silenciosa, e do rolo ou SCA nestes pacientes para prever aqueles de maior risco.

Métodos

Este é um estudo prospectivo unicêntrico randomizado para avaliar a utilidade do ICM para detecção precoce de episódios silenciosos de PAF em pacientes com SC. Durante as primeiras 48 horas da admissão, os pacientes foram randomizados para receber tratamento padrão (Grupo Controle) ou implantação precoce de MCI (Grupo de Estudo) antes da alta. Será feito um esforço especial na busca de preditores atriais clínicos e ultrassonográficos da ocorrência de FAP, a fim de melhor definir quais pacientes necessitam de um acompanhamento mais próximo.

Avaliação ultrassonográfica

As seguintes características atriais de ultrassom serão estudadas para separar os pacientes em duas categorias:

1. Dilatação do AE: volume indexado >32 ml/m2
2. PALS (pico de tensão longitudinal atrial) <21%
3. PACS (pico de tensão de contração atrial) <13%
4. Fração de ejeção atrial <55%

Os pacientes serão considerados com AL "normal" se nenhuma das características acima mencionadas for cumprida, ao contrário dos pacientes que cumprirem pelo menos uma das características descritas acima, que serão considerados pacientes com "cardiomiopatia atrial".

Os pacientes serão tratados imediatamente com tratamento antiplaquetário. OAC será iniciado se o PAF for detectado durante a admissão. Enquanto estiverem na Unidade de AVC, todos os pacientes serão monitorados continuamente por ECG por pelo menos 48 horas e serão submetidos a um ecocardiograma transtorácico cardíaco com avaliação completa dos parâmetros de deformação.

Fatores demográficos, fatores de risco vasculares e comorbidades serão coletados. A investigação durante a admissão incluirá, pelo menos, um exame neurológico completo, ECG de 12 derivações, tomografia computadorizada (TC) cerebral, exame de sangue e imagens neurovasculares (angiografia por ressonância magnética, angioTC e/ou ultrassonografia bidimensional de supra-aórtica). troncos e território intracraniano).

O diagnóstico de SC será revisitado em todos os pacientes 3 meses após o episódio índice, e aqueles com qualquer causa potencial diferente de PAF serão adicionalmente excluídos. O estudo segue princípios nacionais e internacionais (Declaração de Helsinque) e foi aprovado pelo comitê de ética local. Todos os pacientes são obrigados a assinar o consentimento informado específico.

Estratégias para detecção de FAP Como a prevalência de FA é maior em pacientes com anomalias do AE, dividiremos o grupo total em duas categorias antes da randomização, dependendo da presença ou ausência de: dilatação do AE e/ou SCA prejudicada. Em seguida, randomizaremos todos os pacientes para Grupo Controle ou Grupo de Estudo.

Grupo controle: após a alta da Unidade de AVC, os pacientes do grupo controle serão estudados com ECGs diários enquanto internados no hospital. ECGs seriados ambulatoriais serão realizados no momento de cada visita na Clínica de Neurologia 3, 6 e 12 meses após o acidente vascular cerebral e a cada 6 meses a partir de então. ECGs adicionais serão realizados se os pacientes apresentarem sintomas potencialmente relacionados ao PAF. Além disso, todos os pacientes serão submetidos a monitoramento Holter de 72 horas agendado 1 mês após a alta.

Grupo de estudo: os pacientes do grupo de estudo ativo serão submetidos a um implante de ICM 3-4 dias após o acidente vascular cerebral e antes da alta. Todos os dispositivos (Abbott Jot) serão implantados por via subcutânea sob anestesia local na região esquerda do tórax e programados com um algoritmo específico para detecção de FA definido em 30 segundos para detecção. Todos os pacientes serão incluídos no sistema de monitoramento remoto (Merlin), que será programado para enviar alertas em caso de registro de episódios elegíveis para detecção de FA, e um registro de rotina mensal. Todas as gravações do ICM serão revisadas por um cardiologista especializado. Os pacientes serão atendidos nos ambulatórios de arritmia e neurologia 3, 6 e 12 meses após o acidente vascular cerebral e a cada 6 meses a partir de então.

Desfechos e acompanhamento Resultado clínico primário: detecção de FA no acompanhamento, que é definido pela presença de um ECG confirmatório de 12 derivações, ou um registro com duração superior a 30 segundos, seja no Holter-Monitoring de 72h , ou na gravação ICM. Em caso de detecção de AF, o OAC será iniciado imediatamente.

Desfechos clínicos secundários: preditores ultrassonográficos para ocorrência de FA: volume indexado do AE, deformação longitudinal global sistólica máxima (PALs), deformação de contração atrial (PACs), fração de ejeção atrial.

Também buscaremos recorrências de AVC, definidas como novos eventos neurológicos registrados após a alta hospitalar e validados por um neurologista vascular.

Análise estatística Os resultados são apresentados como média (DP), mediana (p25-p75) ou frequência (%). As comparações entre os grupos foram realizadas por meio do teste t de Student ou análise qui-quadrado. A associação entre variáveis ​​clínicas e os desfechos do estudo foi avaliada utilizando metodologia de análise de sobrevivência (modelos de regressão de Cox). O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar a probabilidade cumulativa de detecção de FAP e recorrência de AVC em ambos os grupos, e as comparações foram feitas pelo teste log-rank. A significância foi estabelecida em P < 0,05.