Intervenční programování vícerodinných skupin ke zlepšení duševního zdraví dospívajících žijících s HIV v Ghaně: Implementační vědecký přístup

Celosvětově žije 38,4 milionu lidí s HIV, z toho 1,7 milionu jsou děti ve věku 0-14 let (UNAIDS, 2022). Subsaharská Afrika významně přispívá k zátěži HIV, což se odráží ve vysoké prevalenci HIV, úmrtnosti a nemocnosti (Kharsany & Karim, 2016). Pokud jde o Ghanu, asi 1,7 % populace žije s HIV, přičemž dospívající ve věku 15–19 let přispívají k 0,7 % zátěže HIV (Agyemang et al., 2020). Diagnóza HIV potencuje kaskádu problémů duševního zdraví, které ovlivňují všechny aspekty prevence HIV, léčby/managementu. Tato zranitelnost je významně zvýšená u dospívajících, kteří mají zvýšené riziko duševních problémů kvůli svému vývojovému stádiu (Wright et al., 2021). V nedávné globální metaanalytické studii byla prevalence deprese mezi ALHIV 26,07 %, u žen (32,15 %) a starších dospívajících ve věku 15–19 let (37,09 %). zaznamenali nejvyšší míru než muži (25,07 %) a mladší adolescenti ve věku 10-14 let (29,82 %), respektive (Ayano et al., 2021).

Nedávný systematický přehled zaměřený na SSA zjistil, že 25 % ALHIV mělo pozitivní skríning na jakoukoli psychiatrickou poruchu, zatímco 30–50 % vykazovalo emocionální potíže, problémy s chováním nebo významné psychické potíže (Dessauvagie et al., 2020). Navzdory nedostatku epidemiologických studií v Ghaně existující důkazy naznačují, že ALHIV trpí diskriminací a odmítáním, což je uvede do hlubokého psychického utrpení, jako jsou sebevražedné myšlenky a beznaděj (Doat et al., 2021), které často vyvrcholí horší psychosociální adaptací (Doku, 2010). Neřešené problémy duševního zdraví u ALHIV nejen přispívají k zátěži duševního zdraví, ale také negativně ovlivňují dodržování léčby, prevenci HIV prostřednictvím osvojení bezpečných sexuálních praktik a chování, školní docházku a studijní výsledky (Remien et al., 2019).

Vzhledem k výše uvedenému vyzvali analytici k proaktivní reakci na problémy duševního zdraví v ALHIV (Bhana et al., 2021). Zejména systémy zdravotní péče byly nabádány, aby poskytovaly integrovanou zdravotní péči pro ALHIV, která zahrnuje duševní zdraví (Dessauvagie et al., 2020; Vreeman et al., 2017). Tím by se nejen posílily výsledky prevence HIV a péče, ale navíc by se zlepšil globální přístup k duševní péči (Remien et al., 2019). Život s HIV jako adolescent skutečně zvyšuje nároky na účinnou podporu a vedení, včetně řešení problémů duševního zdraví, aby bylo zajištěno, že projdou touto vývojovou fází (Hodgson et al., 2012). Literatura je však plná obecného zanedbávání problémů duševního zdraví u ALHIV, zejména v prostředích s nízkými zdroji, kde jsou investice do duševního zdraví a poskytování duševního zdraví značně špatné a neorganizované (Essien & Asamoah, 2020). Významného pokroku bylo dosaženo v prevenci a léčbě HIV. Například adolescenti s diagnózou HIV mohou očekávat téměř normální délku života za předpokladu přístupu a dodržování kombinované antiretrovirové terapie (cART) (Mills et al., 2011; Teeraananchai et al., 2017). Ghana, stejně jako jiné země, se přihlásila ke společnému programu OSN pro HIV/AIDS, cíl 95-95-95 požaduje, aby 95 % lidí žijících s HIV (PLWH) bylo diagnostikováno, přičemž 95 % z nich zahájilo cART a 95 % pacientů na cART k dosažení a udržení virové suprese prostřednictvím adherence k léčbě. Těchto zisků však nebude dosaženo, aniž by se vyřešily významné duševní problémy a problémy s užíváním látek mezi ALHIV (Remien et al., 2019). Nedostatek výzkumu a podpory potřeb duševního zdraví v Ghaně a dalších prostředích s omezenými zdroji představuje obrovskou zátěž, pro kterou jsou naléhavě zapotřebí nákladově efektivní řešení (Vreeman et al., 2017).

Multiple Family Group Therapy (MFGT) je extrémně nákladově efektivní intervence, která má tendenci řešit psychosociální zátěž holisticky mezi ALHIV a jejich významnými osobami současně. MFGT, který je uveden v národním registru programů založených na důkazech v USA, využívá relativně minimální zdroje k dosažení pozitivních výsledků v oblasti duševního zdraví u různých účastníků. Původně byl vyvinut pro děti s rušivými poruchami chování, jejich rodiče a poskytovatele služeb, ale od té doby byl použit k řešení řady psychopatologických chování, jako je deprese, úzkost v různých populacích, včetně jedinců žijících s HIV (Sensoy Bahar et al., 2020). Jako strukturovaný program a hybrid skupinových a rodinných intervencí se MFGT zaměřuje na zlepšování dovedností a rodinných procesů označovaných jako 4R (pravidla, odpovědnost, vztah a respektující komunikace) a 2S (stres a sociální podpora). Klíčovým terapeutickým cílem MFGT je podporovat vzájemnou podporu a učení mezi rodinami, které čelí podobným potížím a které spojuje společný cíl zlepšit duševní zdraví a výsledky chování (Loh et al., 2021). Zaměřuje se na podporu zapojení do zdravotnických služeb, dodržování léčby, snižování symptomů, prevenci relapsu a kvalitu života. MFGT je západní model se silným teoretickým základem, byl derivátem více teorií, jako jsou rodinné systémy, strukturální rodiny a teorie sociálního učení. Je ukotvena i v psychoedukaci a sociální skupinové práci. MFGT je atraktivní v prostředí s nízkými zdroji, jako je Ghana, vzhledem k tomu, že jej úspěšně usnadnili laičtí poradci, komunitní zdravotničtí pracovníci, vesnický zdravotní tým a/nebo vrstevníci rodičů (McKay et al., 2004; Mellins et al., 2014). To je v souladu se strategií přesouvání úkolů navrženou WHO k řešení problémů duševního zdraví tím, že profesionálům v oblasti duševního zdraví umožní poskytovat základní a základní podporu duševního zdraví (Adjorlolo et al., 2019).

Hlavní výhrady ve vztahu k uplatňování MFGT v Ghaně jsou dvojí. Za prvé, MFGT je formulován na základě převážně individualistických, západních rodinných principů, procesů a praktik, které ostře kontrastují rodinné systémy v převážně kolektivních společnostech, včetně Ghany. To zpochybňuje aplikaci MFGT v Ghaně bez využití ghanských rodinných systémů a postupů (Asampong et al., 2021; Sensoy Bahar et al., 2020); pozorování, které vyžaduje přizpůsobení MFGT ke zvýšení jeho citlivosti na místní prostředí a rodinné systémy v Ghaně. Ačkoli některé verze MFGT byly začleněny do rodinné intervence prevence HIV (tj. program CHAMP) v Jižní Africe (McKay a kol., 2004; Mellins a kol., 2014) a do intervence zaměřené na ekonomické posílení rodiny (program SUUBI ) v Ugandě (Ssewamala et al., 2014) je to první pokus o úplné přizpůsobení MFGT tak, aby se zabýval duševním zdravím a psychosociální problémy v ALHIV v SSA se zaměřením na Ghanu. Předchozí úsilí o přizpůsobení MFGT v Ugandě se soustředilo na adolescenty s poruchami rušivého chování ve vzdělávacím prostředí; populace, která je funkčně a psychologicky odlišná od ALHIV, včetně rodinných struktur a fungování. Kromě toho žádné z předchozích snah nebylo zaměřeno na posílení systému zdravotnictví tak, aby poskytoval integrované zdravotnické služby, které zahrnují podporu duševního zdraví. Z důvodu omezených lidských zdrojů, financí a logistiky je zdravotnický systém v Ghaně, stejně jako v jiných zemích SSA, roztříštěný převážně na primární úrovni. Služby duševního zdraví jsou sotva integrovány do primární zdravotní péče pro ALHIV. Většina psychiatrických jednotek ghanských nemocnic má slabé zdroje, takže doporučení ALHIV, kteří potřebují duševní podporu, do psychiatrických léčeben jsou nejschůdnější možností. Nicméně finanční problémy a geografické bariéry a další omezují využití systému doporučení, takže duševní zdraví ALHIV zůstává neřešeno. To vyžaduje integraci systému podpory duševního zdraví do primární péče o ALHIV; MFGT má v tomto ohledu významné vyhlídky.

Tato studie si klade za cíl přizpůsobit, implementovat a vyhodnotit účinnost intervence MFG ke zlepšení výsledků duševního zdraví u dospívajících žijících s HIV v Ghaně pomocí vědeckého přístupu implementace. Konkrétní cíle studie jsou:

Kulturně přizpůsobit existující intervenci MFG pro použití s ​​HIV pozitivními adolescenty a jejich rodinami v Dolní Manya Krobo s ohledem na výsledky duševního zdraví a dodržování léčby.

Implementovat přizpůsobenou intervenci MFG ve vybraných zdravotnických zařízeních v Dolní Manya Krobo.

Vyhodnotit účinnost přizpůsobené intervence MFG na zlepšení výsledků duševního zdraví a posílení adherence k léčbě Studie bude provedena v komunitách Atua a Asesewa v okrese Lower Manya-Krobo. Tato čtvrť je vybrána z důvodu vysoké prevalence HIV (5,6 % ve srovnání s regionální prevalencí 2,8 %) a přítomnosti zavedených zařízení péče o HIV.

Celá studie bude probíhat ve třech fázích. Fáze jedna je Adaptační fáze, která bude zahrnovat kulturní přizpůsobení intervence MFG prostřednictvím zapojení zainteresovaných stran a diskusí v cílových skupinách. Druhá fáze je pilotní implementační fáze, která bude zahrnovat implementaci přizpůsobené intervence ve vybraných zdravotnických zařízeních. Třetí fáze je fáze hodnocení, která bude zahrnovat hodnocení procesu, dopadu a výsledku účinnosti intervence.

Teorie triadického vlivu (Bell et al., 2002) povede kulturní a kontextový adaptační proces. Tato teorie tvrdí, že problémy s chováním v dětství jsou produkty mnoha proudů vlivu, tedy intrapersonální proud spojený s vlastnostmi vlastními adolescentovi, sociální normativní proud spojený s bezprostředním rodinným kontextem a adolescentem a proud kulturních postojů spojený se sociokulturním prostředím ( Flay & Petraitis, 1994). Teorii triadického vlivu doplníme o rámce převzaté z Teorie sociálního jednání (Ewart, 1991), která je modelem změny chování. Adaptační kódovací rámec od Stirmana et al., (2013) bude použit k dokumentaci úprav provedených na 4R a 2S pro ghanský kontext.

Adaptační proces bude zahrnovat čtyřfázové zapojení zúčastněných stran a společné schůzky, vedené předchozím úsilím o přizpůsobení (Asampong et al., 2021; Mellins et al., 2014; Sensoy Bahar et al., 2020) a teoriemi adaptace (Bell et al. al., 2002, Ewart, 1991; 2013). Fáze 1 je zmapování a nábor nejméně 30 zúčastněných stran a úvodní schůzky se zúčastněnými stranami s cílem vytvořit povědomí o projektu, získat jejich názory na rozsah a očekávání projektu a posílit je jako činitele změny, aby se usnadnila udržitelná spolupráce a rozšiřování projektů. zásah. Proto jsou pravomoci a vliv každé zainteresované strany pro projekt rozhodující. Mezi zúčastněné strany budou patřit rodiče, starší rodinní příslušníci (např. synovec, bratranec), děti/dospívající, hlavy rodin, místní náčelníci a královny matky, zdravotníci, včetně komunitních zdravotníků. MFGT se zaměřením na 4R a 2S bude předložen zúčastněným stranám, aby prodiskutovali jejich význam a použití v ghanských rodinách. Fáze 2 zahrnuje revizi kurikula/příručky MFGT. Předtím PI a výzkumný tým s podporou supervizorů a dalších místních odborníků zkontrolují manuál MFGT, aby pochopili význam jeho konceptů a obsahu pro ghanský kontext. Tým bude také debatovat o kontextově specifických činnostech a příkladech, které je třeba upravit nebo přidat. Během přezkumu budou zúčastněné strany vyzvány, aby si všimly aspektu MFGT, se kterým mají problémy, a jak je lze řešit. Ty budou prodiskutovány se všemi přítomnými zainteresovanými stranami, aby se dospělo k řešení. Zúčastněné strany se budou zabývat otázkami, jako je počet rodin pro MFGT, složení rodiny, načasování poskytování intervence, trvání a počet sezení a jejich názory na to, kdo by měl vést poskytování intervence (tj. zdravotníci versus rodiče, umístění). poskytování intervence, cílové chování pro intervenci a očekávaný výsledek a hodnocení výsledku. Fáze 3 je revize obsahu kurikula MFGT na základě vstupů, návrhů a zpětné vazby od zainteresovaných stran ve fázi 2. To je odpovědností PI a výzkumného týmu s podporou vedoucích projektu. Fáze 4 je finalizace a schválení upraveného učebního plánu/příručky. Zúčastněné strany by byly vyzvány, aby zrevidovaly revidované osnovy a zajistily, že obsah zachycuje všechny diskuse a problémy vznesené ve fázi 2. Žádost o nové revize by byla tolerována, pokud by většina zainteresovaných stran revizi podpořila. Tento opakující se proces bude následovat, dokud zúčastněné strany nepřijmou upravené kurikulum jako reflektující a citlivé vůči ghanské kultuře a hodnotovým systémům rodiny.

Intervence bude pilotována pomocí návrhu kontrolní skupiny před testem a po testu. Byly by vytvořeny dvě MFG, odpovídající demografickým údajům. Byli by randomizováni do kontrolních a intervenčních skupin. Kontrolní skupině bude poskytnuta obvyklá péče, zatímco intervenční skupině bude podáván MFGT. Dvě MFG by byly vybrány ze zařízení nebo lokalit, které jsou geograficky daleko od sebe, aby se zabránilo kontaminaci léčby, definované jako když účastníci jiné větve studie požadují všechny nebo některé ze služeb v jiných větvích, takže skupiny nyní dostávají stejné nebo téměř stejné zásahy. Provedení intervence by bylo podpořeno upravenou příručkou/kurikulem MFGT. Velikost vzorku je určena na základě praktického rozdílu v očekávaném průměru (tj. výsledku před intervencí) v intervenční větvi. Pomocí počítačového programu G*power2 (Faul et al., 2007) byla hladina významnosti (α) 0,05, síla 80 % (β = 0,2) a poměr alokace 1:1 pro dvě nezávislé větve studie , je potřeba celkem 72 ALHIV k detekci účinku 0,6 (přibližně 36 na rameno studie). Očekáváme míru opotřebení/neodpovědi 10 % pro každé rameno studie (tj. 10 % z 36 = přibližně 4 další účastníci pro každé rameno studie). Do studie by proto bylo přijato minimálně 80 ALHIV a jejich rodin, přičemž každé rameno studie vyžaduje minimálně 40 účastníků. Předchozí studie, které přijaly verze MFGT v Jižní Africe, zahrnovaly 12 až 20 rodin (Mellins et al., 2014). Proto, pokud nedojde ke změně počtu rodin pro MGFT v ghanském kontextu, byly by potřeba minimálně čtyři MFG a maximálně dvě MFG pro každé rameno studie, aby bylo dosaženo velikosti vzorku 80. Výsledky studie: Hlavní studie výslednou proměnnou je zlepšení duševního zdraví a pohody se zaměřením na příznaky deprese a úzkosti. Příznaky deprese a úzkosti by byly hodnoceny pomocí dotazníku o zdraví pacienta (Kroenke a kol., 2001) a generalizované úzkostné poruchy (Spitzer a kol., 2006), které byly oba ověřeny u ghanských adolescentů (Adjorlolo, 2019; Anum a kol. ., 2019). Sekundární výslednou proměnnou je adherence k antiretrovirové terapii a byla by měřena pomocí třípoložkového self-reportního měření pro dodržování medikace (Wilson et al., 2016). To je zásadní, protože vytvoří spojení mezi duševním zdravím a výsledky HIV, což zdůrazní nutnost provádění intervencí v oblasti duševního zdraví.

Poslední fáze studie, která je fází hodnocení, bude iterativní a formativní (Longworth et al., 2024). Pozornost bude věnována jak efektivitě, tak zkušenostem účastníků (Longworth et al., 2023). Tato fáze studie bude provedena ve třech krocích.

Krok 1: Hodnocení procesu. Primárním účelem je poskytnout informace o vylepšeních programu; zjištěním, zda realizace probíhá podle plánu, tzn. (Issel, 2004; Hawe, Degeling & Hall, 2003) je program, který zasahuje všechny členy cílové skupiny, jsou všechny materiály a součásti programu kvalitní, jsou všechny plánované aktivity programu implementovány, jsou všechny účastníci byli s programem spokojeni. Tohoto kroku bude dosaženo prostřednictvím administrace dotazníků pro účastníky a facilitátory. Povedeme také diskusní skupiny s účastníky a facilitátory.

Krok 2: Hodnocení dopadu. Primárním účelem je poskytovat informace o vylepšeních programu; zjištěním, zda realizace probíhá podle plánu, tzn. (Issel, 2004; Hawe, Degeling & Hall, 2003) je program, který zasahuje všechny členy cílové skupiny, jsou všechny materiály a součásti programu kvalitní, jsou všechny plánované aktivity programu implementovány, jsou všechny účastníci byli s programem spokojeni

Způsoby, jak dosáhnout kroku 2:

Dotazníky pro účastníky a facilitátory Cílové skupiny zahrnující účastníky a facilitátory Kontrolní seznamy a/nebo pozorování. Krok 3: Hodnocení výsledku. Tím se měří dlouhodobé účinky programu, tj. zda plní své cíle; určením, jaké změny, pokud vůbec nějaké, nastaly ve zdravotním stavu a kvalitě života (Hawe, Degeling & Hall, 2003).

To bude provedeno 3 a 6 měsíců po intervenci. Metody k dosažení kroku 3: pointervenční dotazník pro účastníky. Načasování hodnocení: Výchozí stav: Před zahájením intervence, Střední intervence: V polovině období intervence, Pointervence: Bezprostředně po skončení intervence a Následná kontrola: 3 a 6 měsíců po intervenci

Analýza dat: : Nezávislý t-test by byl použit k posouzení rozdílů mezi rameny ve výsledcích duševního zdraví, zatímco rozdíly v rámci skupiny (skóre před testem) by byly zkoumány pomocí analýzy opakovaných měření. Pro shrnutí demografických údajů účastníků a odpovědí na kategorické studijní proměnné by se použila deskriptivní statistika. K určení vztahu mezi proměnnými studie by se použila chí-kvadrát a Pearsonova korelace. Bude provedena analýza mediace pomocí modelování strukturních rovnic, aby se zohlednily potenciální mediátory, jako je fungování rodiny a stigma.

Údaje shromážděné z hloubkových rozhovorů a diskusí ve skupinách by byly podrobeny přísnému tematickému analytickému procesu řízenému doporučením Brauna a Clarka (2022).