Intervensjonsprogrammering for flere familier for å forbedre den mentale helsen til ungdommer som lever med hiv i Ghana: en vitenskapelig tilnærming til implementering

Globalt lever 38,4 millioner mennesker med hiv, hvorav 1,7 millioner er barn i alderen 0-14 år (UNAIDS, 2022). Afrika sør for Sahara bidrar betydelig til HIV-byrden, reflektert i høy HIV-prevalens, dødelighet og sykelighet (Kharsany & Karim, 2016). Når det gjelder Ghana, lever omtrent 1,7 % av befolkningen med HIV, og ungdom i alderen 15-19 år bidrar til 0,7 % av HIV-byrden (Agyemang et al., 2020). Diagnosen HIV potenserer en kaskade av psykiske helseproblemer som påvirker alle aspekter av HIV-forebygging, behandling/behandling. Denne sårbarheten er betydelig forhøyet hos ungdom som har økt risiko for psykiske helseproblemer på grunn av utviklingsstadiet (Wright et al., 2021). I en nylig global metaanalytisk studie var prevalensen av depresjon blant ALHIV 26,07 %, med kvinner (32,15 %) og eldre ungdommer i alderen 15-19 år (37,09 %) registrerer den høyeste andelen enn menn (25,07 %) og yngre ungdommer i alderen 10-14 år (29,82 %), henholdsvis (Ayano et al., 2021).

Med fokus på SSA, fant en nylig systematisk gjennomgang at 25 % ALHIV screenet positivt for enhver psykiatrisk lidelse, mens 30–50 % presenterte med emosjonelle, atferdsvansker eller betydelig psykologisk lidelse (Dessauvagie et al., 2020). Til tross for mangelen på epidemiologiske studier i Ghana, tyder eksisterende bevis på at ALHIV lider av diskriminering og avvisning, og fører dem inn i dyp psykologisk nød som selvmordstanker og håpløshet (Doat et al., 2021) som ofte kulminerer i dårligere psykososial tilpasning (Doku, 2010). Uløste psykiske helseproblemer i ALHIV bidrar ikke bare til psykisk helsebelastning, men har også en negativ innvirkning på behandlingsoverholdelse, forebygging av HIV gjennom adopsjon av sikker seksuell praksis og atferd, skolegang og akademiske prestasjoner (Remien et al., 2019).

I lys av ovenstående har analytikere bedt om en proaktiv respons på psykiske helseproblemer i ALHIV (Bhana et al., 2021). Spesielt har helsevesenet blitt formanet til å gi integrert helsehjelp til ALHIV som inkluderer psykisk helse (Dessauvagie et al., 2020; Vreeman et al., 2017). Å gjøre det vil ikke bare styrke HIV-forebygging og omsorgsresultater, men det vil i tillegg forbedre global tilgang til psykisk helsehjelp (Remien et al., 2019). Å leve med HIV som ungdom øker faktisk behovet for effektiv støtte og veiledning, inkludert å ta opp psykiske helseproblemer, for å sikre at de går gjennom dette utviklingsstadiet (Hodgson et al., 2012). Litteraturen er imidlertid full av generell neglisjering av psykiske helseproblemer i ALHIV, spesielt i miljøer med lite ressurser der investeringer i og levering av mental helse er spesielt dårlige og uorganiserte (Essien & Asamoah, 2020). Det er gjort betydelige fremskritt i forebygging og behandling av HIV. For eksempel kan ungdom som er diagnostisert med HIV forvente en tilnærmet normal levetid gitt tilgang og overholdelse av antiretroviral kombinasjonsterapi (cART) (Mills et al., 2011; Teeraananchai et al., 2017). Ghana har i likhet med andre land abonnert på FNs felles program for HIV/AIDs-målet 95-95-95 som krever at 95 % av mennesker som lever med HIV (PLWH) skal diagnostiseres, med 95 % av dem som starter cART, og 95 % av de på cART for å oppnå og opprettholde viral undertrykkelse gjennom overholdelse av behandlingen. Imidlertid vil disse gevinstene ikke oppnås uten å ta tak i de betydelige psykiske og rusmiddelproblemene blant ALHIV (Remien et al., 2019). Mangelen på forskning og støtte for psykiske helsebehov i Ghana og andre ressursbegrensede miljøer utgjør en enorm byrde som det er et presserende behov for kostnadseffektive løsninger for (Vreeman et al., 2017).

Multiple Family Group Therapy (MFGT) er en ekstremt kostnadseffektiv intervensjon som har en tendens til å adressere psykososial belastning helhetlig blant ALHIV og deres betydelige andre samtidig. Oppført i det nasjonale registeret for evidensbaserte programmer i USA, bruker MFGT relativt minimale ressurser for å oppnå positive mentale helseutfall for forskjellige deltakere. Den ble opprinnelig utviklet for å målrette barn med forstyrrende atferdsforstyrrelser, deres foreldre og tjenesteleverandører, men har siden blitt brukt for å adressere en rekke psykopatologiske atferder som depresjon, angst i forskjellige befolkninger, inkludert individer som lever med HIV (Sensoy Bahar et al., 2020). Som et strukturert program og en hybrid av gruppe- og familieintervensjoner, er MFGT fokusert på å forbedre ferdigheter og familieprosesser referert til som 4Rs (regler, ansvar, forhold og respektfull kommunikasjon) og 2Ss (stress og sosial støtte). Det sentrale terapeutiske målet til MFGT er å fremme gjensidig støtte og læring mellom familier som møter lignende vanskeligheter og er forent av et felles mål om å forbedre mental helse og atferdsmessige resultater (Loh et al., 2021). Den har som mål å støtte engasjement med helsetjenester, behandlingsoverholdelse, symptomreduksjon, tilbakefallsforebygging og livskvalitet. MFGT er en vestlig-basert modell med sterk teoretisk forankring, vært et derivat av flere teorier som familiesystemer, strukturelle familie- og sosial læringsteorier. Den er også forankret i psykoedukasjon og sosialt gruppearbeid. MFGT er attraktivt i miljøer med lite ressurser som Ghana gitt at det har blitt tilrettelagt med suksess av lekrådgivere, helsearbeidere i samfunnet, landsbyens helseteam og/eller jevnaldrende foreldre (McKay et al., 2004; Mellins et al., 2014). Dette er i samsvar med oppgaveskiftestrategien foreslått av WHO for å adressere psykiske helseproblemer ved å gi ikke-psykisk helsepersonell mulighet til å gi nødvendig og grunnleggende psykisk helsestøtte (Adjorlolo et al., 2019).

De viktigste forbeholdene i forhold til anvendelsen av MFGT i Ghana er todelt. For det første er MFGT formulert basert på overveiende individualistiske, vestlige familieprinsipper, prosesser og praksiser som kontrasterer familiesystemer i overveiende kollektive samfunn, inkludert Ghana. Dette stiller spørsmål ved anvendelsen av MFGT i Ghana uten å bruke ghanesiske familiesystemer og praksis (Asampong et al., 2021; Sensoy Bahar et al., 2020); en observasjon som nødvendiggjør tilpasningen av MFGT for å øke dens følsomhet for lokale omgivelser og familiesystemer i Ghana. Selv om noen versjoner av MFGT har blitt innlemmet i en familiebasert HIV-forebyggende intervensjon (dvs. CHAMP-program) i Sør-Afrika (McKay et al., 2004; Mellins et al., 2014) og familiefokusert økonomisk styrkende intervensjon (SUUBI-programmet ) i Uganda (Ssewamala et al., 2014), er dette det første forsøket på å tilpasse MFGT fullstendig for å adressere mental helse og psykososiale problemstillinger i ALHIV i SSA, med fokus på Ghana. Tidligere forsøk på å tilpasse MFGT i Uganda har sentrert seg om ungdom med forstyrrende atferdsforstyrrelser i utdanningsmiljøer; en populasjon som er funksjonelt og psykologisk forskjellig fra ALHIV, inkludert familiestrukturer og funksjon. Dessuten var ingen av de tidligere innsatsene rettet mot å styrke helsevesenet for å levere integrerte helsetjenester som inkluderer psykisk helsestøtte. På grunn av begrensede menneskelige ressurser, økonomi og logistikk er helsevesenet i Ghana, akkurat som andre land i SSA, fragmentert for det meste på primærnivå. Psykiske helsetjenester er knapt integrert i primærhelsetjenesten for ALHIV. De fleste av de psykiatriske enhetene på de ghanesiske sykehusene har dårlige ressurser, noe som gjør henvisninger av ALHIV med behov for mental støtte til psykiatriske sykehus til det mest levedyktige alternativet. Imidlertid begrenser økonomiske problemer og geografiske barrierer og andre bruken av henvisningssystemet, og etterlater den mentale helsen til ALHIV uadressert. Dette krever integrering av støttesystemet for psykisk helse i primæromsorgen for ALHIV; MFGT har betydelige utsikter i denne forbindelse.

Denne studien tar sikte på å tilpasse, implementere og evaluere effektiviteten av MFG-intervensjonen for å forbedre mentale helseutfall blant ungdommer som lever med HIV i Ghana ved å bruke en implementeringsvitenskapelig tilnærming. De spesifikke målene for studien er:

Å kulturelt tilpasse en eksisterende MFG-intervensjon for bruk med HIV-positive ungdom og deres familier i Nedre Manya Krobo, og adressere psykiske helseutfall og behandlingsoverholdelse.

Å implementere den tilpassede MFG-intervensjonen i utvalgte helseinstitusjoner i Nedre Manya Krobo.

For å evaluere effektiviteten av den tilpassede MFG-intervensjonen for å forbedre mentale helseresultater og forbedre behandlingsoverholdelse. Studien vil bli utført i Atua- og Asesewa-samfunnene i Lower Manya-Krobo-distriktet. Dette distriktet er valgt på grunn av sin høye HIV-prevalens (5,6% sammenlignet med den regionale prevalensen på 2,8%) og tilstedeværelsen av etablerte HIV-pleiefasiliteter.

Hele studien skal gjennomføres i tre faser. Fase én er tilpasningsfasen som vil involvere kulturell tilpasning av MFG-intervensjonen gjennom interessentengasjement og fokusgruppediskusjoner. Fase to er Pilotimplementeringsfasen som vil innebære implementering av den tilpassede intervensjonen i utvalgte helseinstitusjoner. Fase tre er evalueringsfasen som vil involvere prosess, effekt og resultatvurdering av intervensjonseffektivitet.

Theory of Triadic Influence (Bell et al., 2002) vil lede den kulturelle og kontekstuelle tilpasningsprosessen. Denne teorien argumenterer for at atferdsutfordringer i barndommen er produkter av flere påvirkningsstrømmer, og dermed den intrapersonlige strømmen knyttet til egenskaper som er iboende i ungdommen, den sosiale normative strømmen knyttet til den umiddelbare familiekonteksten og ungdommen, og kulturell holdningsstrøm knyttet til det sosiokulturelle miljøet ( Flay & Petraitis, 1994). Vi vil supplere Theory of Triadic Influence med rammeverk hentet fra Social Action Theory (Ewart, 1991), som er en modell for atferdsendring. Tilpasningskodingsrammeverket til Stirman et al., (2013), vil bli brukt til å dokumentere modifikasjonene som er gjort i 4R-ene og 2S-ene for den ghanesiske konteksten.

Tilpasningsprosessen vil involvere et fire-faset interessentengasjement og samarbeidsmøter, styrt av tidligere tilpasningsinnsats (Asampong et al., 2021; Mellins et al., 2014; Sensoy Bahar et al., 2020) og teorier om tilpasning (Bell et al. al., 2002; Ewart, 1991; Stirman et al., 2013). Fase 1 er kartlegging og rekruttering av minst 30 interessenter og innledende møter med interessenter for å skape bevissthet om prosjektet, innhente deres synspunkter på omfanget og forventningene til prosjektet og styrke dem som agenter for endring for å legge til rette for bærekraftig samarbeid og oppskalering av prosjektet. inngrepet. Derfor er makten og innflytelsen til hver interessent avgjørende for prosjektet. Interessentene vil omfatte foreldre, eldre familiemedlemmer (f.eks. nevø, fetter), barn/ungdom, familieoverhoder, lokale høvdinger og dronningemødre, helsepersonell, inkludert helsepersonell i samfunnet. MFGT, med fokus på 4R-er og 2S-er, vil bli presentert for interessentene for å diskutere deres relevans og anvendelse i ghanesiske familier. Fase 2 innebærer en gjennomgang av MFGTs læreplan/manual. Før dette vil PI og forskningsteamet, med støtte fra veiledere og andre lokale eksperter, gjennomgå MFGT-manualen for å forstå relevansen av konseptene og innholdet for den ghanesiske konteksten. Teamet vil også brainstorme om kontekstspesifikke aktiviteter og eksempler som skal tilpasses eller legges til. Under gjennomgangen vil interessentene bli oppfordret til å merke seg aspektet ved MFGT de har problemer med og hvordan problemene kan løses. Disse vil bli diskutert med alle tilstedeværende interessenter for å komme frem til en løsning. Interessentene vil ta opp spørsmål som antall familier for MFGT, familiesammensetning, tidspunktet for intervensjonslevering, varighet og antall økter, og deres meninger om hvem som bør lede intervensjonslevering (dvs. helsepersonell versus jevnaldrende foreldre), plassering av intervensjonslevering, målatferden for intervensjon og forventet utfall og vurdering av utfall. Fase 3 er revisjon av MFGT-pensuminnholdet basert på innspill, forslag og tilbakemeldinger fra interessentene i fase 2. Dette er PI og forskningsteamets ansvar, med støtte fra prosjektveiledere. Fase 4 er sluttbehandling og godkjenning av tilpasset læreplan/manual. Interessentene vil bli invitert til å gjennomgå den reviderte læreplanen, for å sikre at innholdet fanger opp alle diskusjoner og problemstillinger som tas opp i fase 2. Forespørsler om nye revisjoner vil bli tolerert dersom flertallet av interessentene støtter revisjonen. Denne iterative prosessen vil bli fulgt inntil interessentene aksepterer den tilpassede læreplanen som reflekterende og sensitiv for ghanesisk kultur og familieverdisystemer.

Intervensjonen vil bli pilotert ved å bruke et pretest-posttest kontrollgruppedesign. To MFG-er vil bli konstituert, matchet på demografi. De vil bli randomisert i kontroll- og intervensjonsgrupper. Kontrollgruppen vil motta vanlig behandling, mens intervensjonsgruppen vil bli administrert MFGT. De to MFG-ene vil bli valgt fra fasiliteter eller steder som er geografisk langt fra hverandre for å beskytte mot kontaminering av behandling, definert som når deltakere i en annen studiearm ber om alle eller noen av tjenestene i andre armer, slik at gruppene nå mottar det samme eller nesten de samme inngrepene. Leveringen av intervensjonen vil bli underbygget av den tilpassede MFGT-manualen/-pensum. Utvalgsstørrelsen bestemmes basert på den praktiske forskjellen i forventet gjennomsnitt (det vil si pre-post-intervensjonsutfall) i intervensjonsarmen. Ved å bruke dataprogrammet G*power2 (Faul et al., 2007), et signifikansnivå (α) på 0,05, potens på 80 % (β = 0,2), og et allokeringsforhold på 1:1 for to uavhengige armer av studien , er totalt 72 ALHIV nødvendig for å oppdage en effekt på 0,6 (omtrent 36 per studiearm). Vi forventer en avgang/ikke-responsrate på 10 % for hver studiearm (dvs. 10 % av 36 = ca. 4 ekstra deltakere for hver studiearm). Derfor vil minimum 80 ALHIV og deres familier bli rekruttert til studien, med hver studiearm som krever minimum 40 deltakere. Tidligere studier som tok i bruk versjoner av MFGT i Sør-Afrika inkluderte 12 til 20 familier (Mellins et al., 2014). Derfor, med unntak av noen endring i antall familier for en MGFT i ghanesisk kontekst, vil det være nødvendig med minimum fire MFG og maksimalt to MFG for hver studiearm for å oppnå en utvalgsstørrelse på 80. Studieresultater: Hovedstudien Utfallsvariabelen er forbedring av mental helse og velvære, med fokus på depressive og angstsymptomer. Depresjon og angstsymptomer vil bli vurdert ved hjelp av pasienthelsespørreskjemaet (Kroenke et al., 2001) og Generalized Anxiety Disorder (Spitzer et al., 2006), som begge har blitt validert hos ghanesiske ungdommer (Adjorlolo, 2019; Anum et al. ., 2019). Den sekundære utfallsvariabelen er etterlevelse av antiretroviral terapi, og den vil bli målt ved å bruke Three-Item Self-Report Measure for Medication Adherence (Wilson et al., 2016). Dette er avgjørende ettersom det vil etablere en sammenheng mellom mental helse og HIV-utfall, og understreker nødvendigheten av å implementere mentale helseintervensjoner.

Den siste fasen av studien som er evalueringsfasen vil være iterativ og formativ (Longworth et al., 2024). Det vil bli lagt vekt på både effektivitet og deltakernes erfaringer (Longworth et al., 2023). Denne fasen av studien vil bli oppnådd i tre trinn.

Trinn 1: Prosessevaluering. Hovedformålet er å gi informasjon om programforbedringer; ved å fastslå om gjennomføringen går som planlagt, dvs. (Issel, 2004; Hawe, Degeling & Hall, 2003) er programmet som når alle medlemmer av målgruppen, er alle materialene og komponentene i programmet av god kvalitet, er alle de planlagte aktivitetene til programmet som implementeres, er alle deltakerne er fornøyd med programmet. Dette trinnet vil bli oppnådd gjennom spørreskjemaadministrasjon for deltakere og tilretteleggere. Vi vil også gjennomføre fokusgruppediskusjoner som involverer deltakere og tilretteleggere.

Trinn 2: Effektevaluering. Hovedformålet er å gi informasjon om programforbedringer; ved å fastslå om gjennomføringen går som planlagt, dvs. (Issel, 2004; Hawe, Degeling & Hall, 2003) er programmet som når alle medlemmer av målgruppen, er alle materialene og komponentene i programmet av god kvalitet, er alle de planlagte aktivitetene til programmet som implementeres, er alle deltakerne er fornøyd med programmet

Metoder for å oppnå trinn 2:

Spørreskjema for deltakere og tilretteleggere Fokusgrupper som involverer deltakere og tilretteleggere Sjekklister og/eller observasjoner. Trinn 3: Resultatevaluering. Dette måler de langsiktige effektene av programmet, dvs. om det oppfyller målene; ved å fastslå hvilke endringer, om noen, som har skjedd i helsestatus og livskvalitet (Hawe, Degeling & Hall, 2003).

Dette vil bli gjort 3 og 6 måneder etter intervensjon. Metoder for å oppnå trinn 3: spørreskjema etter intervensjon for deltakere. Tidspunkt for vurdering: Baseline: Før intervensjonen starter, Midt-intervensjon: Halvveis i intervensjonsperioden, Post-intervensjon: Umiddelbart etter intervensjonen avsluttes og oppfølging: 3 og 6 måneder etter intervensjonen

Dataanalyse: : Uavhengig t-test vil bli brukt for å vurdere forskjeller mellom armene på mentale helseutfall, mens forskjeller innen gruppe (pre-posttest score) vil bli undersøkt ved bruk av gjentatt målanalyse. Beskrivende statistikk vil bli brukt til å oppsummere deltakernes demografiske og svar på kategoriske studievariabler. Chi-kvadrat- og Pearson-korrelasjon vil bli brukt for å bestemme forholdet mellom studievariablene. Mediasjonsanalyse ved bruk av strukturell ligningsmodellering vil bli gjort for å ta hensyn til potensielle mediatorer som familiefunksjon og stigma.

Dataene samlet inn fra dybdeintervjuer og fokusgruppediskusjoner vil bli gjenstand for en streng tematisk analytisk prosess guidet av Braun og Clarkes (2022) anbefaling.