Multiple-Family Group Intervention Programmering for at forbedre mental sundhed hos unge, der lever med hiv i Ghana: En implementeringsvidenskabelige tilgang

Globalt lever 38,4 millioner mennesker med hiv, hvoraf 1,7 millioner er børn i alderen 0-14 år (UNAIDS, 2022). Afrika syd for Sahara bidrager væsentligt til hiv-byrden, hvilket afspejles i den høje hiv-prævalens, dødelighed og sygelighed (Kharsany & Karim, 2016). I forbindelse med Ghana lever omkring 1,7 % af befolkningen med hiv, og unge i alderen 15-19 år bidrager til 0,7 % af hiv-byrden (Agyemang et al., 2020). Diagnosen hiv forstærker en kaskade af psykiske problemer, der påvirker alle aspekter af hiv-forebyggelse, behandling/håndtering. Denne sårbarhed er signifikant forhøjet hos unge, som har øget risiko for psykiske problemer på grund af deres udviklingsstadie (Wright et al., 2021). I et nyligt globalt meta-analytisk studie var prævalensen af ​​depression blandt ALHIV 26,07%, med kvinder (32,15%) og ældre unge i alderen 15-19 år (37,09%) registrerer den højeste andel end mænd (25,07 %) og yngre unge i alderen 10-14 år (29,82 %), henholdsvis (Ayano et al., 2021).

Med fokus på SSA fandt en nylig systematisk gennemgang, at 25 % ALHIV screenede positivt for enhver psykiatrisk lidelse, mens 30-50 % havde følelsesmæssige, adfærdsmæssige vanskeligheder eller betydelig psykologisk lidelse (Dessauvagie et al., 2020). På trods af mangel på epidemiologiske undersøgelser i Ghana tyder eksisterende beviser på, at ALHIV lider af diskrimination og afvisning, hvilket fører dem ind i dyb psykologisk nød, såsom selvmordstanker og håbløshed (Doat et al., 2021), der ofte kulminerer i dårligere psykosocial tilpasning (Doku, 2010). Uløste mentale helbredsproblemer i ALHIV bidrager ikke kun til mental sundhed, men har også en negativ indvirkning på behandlingsoverholdelse, forebyggelse af HIV gennem vedtagelse af sikker seksuel praksis og adfærd, skolegang og akademiske præstationer (Remien et al., 2019).

I lyset af ovenstående har analytikere opfordret til en proaktiv reaktion på de mentale sundhedsproblemer i ALHIV (Bhana et al., 2021). Især er sundhedssystemerne blevet formanet til at levere integreret sundhedspleje til ALHIV, der inkluderer mental sundhed (Dessauvagie et al., 2020; Vreeman et al., 2017). At gøre det ville ikke kun styrke HIV-forebyggelse og plejeresultater, men det ville desuden forbedre den globale adgang til mental sundhedspleje (Remien et al., 2019). At leve med hiv som teenager øger faktisk behovet for effektiv støtte og vejledning, herunder håndtering af mentale sundhedsproblemer, for at sikre, at de går gennem denne udviklingsfase (Hodgson et al., 2012). Litteraturen er imidlertid fyldt med den generelle forsømmelse af mentale sundhedsproblemer i ALHIV, især i miljøer med lav ressource, hvor investeringer i og levering af mental sundhed er særligt dårlige og uorganiserede (Essien & Asamoah, 2020). Der er gjort betydelige fremskridt inden for forebyggelse og behandling af HIV. For eksempel kan unge, der er diagnosticeret med HIV, forvente en næsten normal levetid givet adgang og overholdelse af antiretroviral kombinationsterapi (cART) (Mills et al., 2011; Teeraananchai et al., 2017). Ghana har ligesom andre lande abonneret på det fælles FN-program om HIV/AIDs mål om 95-95-95 opfordrer til, at 95% af mennesker, der lever med HIV (PLWH), skal diagnosticeres, hvor 95% af dem starter cART, og 95 % af dem på cART for at opnå og opretholde viral suppression gennem overholdelse af behandlingen. Disse gevinster vil dog ikke blive opnået uden at tage fat på de betydelige psykiske problemer og misbrugsproblemer blandt ALHIV (Remien et al., 2019). Manglen på forskning og støtte til mentale sundhedsbehov i Ghana og andre ressourcebegrænsede omgivelser udgør en enorm byrde, som der er et presserende behov for omkostningseffektive løsninger til (Vreeman et al., 2017).

Multiple Family Group Therapy (MFGT) er en ekstremt omkostningseffektiv intervention, der har en tendens til at behandle psykosocial belastning holistisk blandt ALHIV og deres betydelige andre samtidigt. Opført på det nationale register over evidensbaserede programmer i USA, bruger MFGT relativt minimale ressourcer til at opnå positive mentale sundhedsresultater for forskellige deltagere. Det blev oprindeligt udviklet til at målrette børn med forstyrrende adfærdsforstyrrelser, deres forældre og tjenesteudbydere, men er siden blevet anvendt til at håndtere en række psykopatologiske adfærdsmønstre såsom depression, angst i forskellige befolkningsgrupper, herunder individer, der lever med HIV (Sensoy Bahar et al., 2020). Som et struktureret program og en hybrid af gruppe- og familieinterventioner er MFGT fokuseret på at forbedre færdigheder og familieprocesser omtalt som 4R'er (Regler, Ansvar, Relation og Respektfuld kommunikation) og 2S'er (Stress og social støtte). Det centrale terapeutiske mål med MFGT er at fremme gensidig støtte og læring mellem familier, der står over for lignende vanskeligheder og er forenet af et fælles mål om at forbedre mental sundhed og adfærdsmæssige resultater (Loh et al., 2021). Det har til formål at støtte engagement i sundhedsvæsenet, behandlingsoverholdelse, symptomreduktion, tilbagefaldsforebyggelse og livskvalitet. MFGT er en vestlig-baseret model med stærk teoretisk underbygning, som er et afledt af flere teorier såsom familiesystemer, strukturelle familie- og social læringsteorier. Det er også forankret i psykoedukation og socialt gruppearbejde. MFGT er attraktivt i miljøer med lav ressource, såsom Ghana, eftersom det er blevet med succes faciliteret af lægrådgivere, sundhedspersonale i lokalsamfundet, landsbyens sundhedsteam og/eller jævnaldrende forældre (McKay et al., 2004; Mellins et al., 2014). Dette er i overensstemmelse med den opgaveskiftestrategi, som WHO har foreslået for at imødegå psykiske problemer ved at give ikke-psykiske sundhedsprofessionelle mulighed for at yde vigtig og grundlæggende mental sundhedsstøtte (Adjorlolo et al., 2019).

De vigtigste forbehold i forhold til anvendelsen af ​​MFGT i Ghana er to-foldige. For det første er MFGT formuleret baseret på overvejende individualistiske, vestlige familieprincipper, processer og praksisser, der står i skarp kontrast til familiesystemer i overvejende kollektive samfund, herunder Ghana. Dette sætter spørgsmålstegn ved anvendelsen af ​​MFGT i Ghana uden brug af ghanesiske familiesystemer og praksis (Asampong et al., 2021; Sensoy Bahar et al., 2020); en observation, der nødvendiggør tilpasningen af ​​MFGT for at øge dens følsomhed over for de lokale rammer og familiesystemer i Ghana. Selvom nogle versioner af MFGT er blevet indarbejdet i en familiebaseret HIV-forebyggende intervention (dvs. CHAMP-program) i Sydafrika (McKay et al., 2004; Mellins et al., 2014) og familiefokuseret økonomisk styrkende intervention (SUUBI-programmet ) i Uganda (Ssewamala et al., 2014) er dette det første forsøg på fuldstændig at tilpasse MFGT til at adressere mental sundhed og psykosociale problemstillinger i ALHIV i SSA, med fokus på Ghana. Tidligere indsats for at tilpasse MFGT i Uganda har været centreret om unge med forstyrrende adfærdsforstyrrelser i uddannelsesmiljøer; en befolkning, der er funktionelt og psykologisk adskilt fra ALHIV, herunder familiestrukturer og funktion. Desuden var ingen af ​​de tidligere bestræbelser rettet mod styrkelse af sundhedsvæsenet for at levere integrerede sundhedsydelser, der inkluderer støtte til mental sundhed. På grund af de begrænsede menneskelige ressourcer, økonomi og logistik er sundhedssystemet i Ghana, ligesom andre lande i SSA, fragmenteret for det meste på det primære niveau. Psykiatrien er knap integreret i det primære sundhedsvæsen for ALHIV. De fleste af de psykiatriske enheder på de ghanesiske hospitaler har dårlige ressourcer, hvilket gør henvisninger af ALHIV med behov for mental støtte til psykiatriske hospitaler til den mest levedygtige løsning. Men økonomiske problemer og geografiske barrierer og andre begrænser brugen af ​​henvisningssystemet, hvilket efterlader ALHIVs mentale sundhed uadresseret. Dette kræver integration af mental sundhed støttesystem i den primære pleje for ALHIV; MFGT har betydelige udsigter i denne henseende.

Denne undersøgelse har til formål at tilpasse, implementere og evaluere effektiviteten af ​​MFG-interventionen for at forbedre mentale sundhedsresultater blandt unge, der lever med HIV i Ghana ved hjælp af en implementeringsvidenskabelig tilgang. De specifikke mål for undersøgelsen er:

At kulturelt tilpasse en eksisterende MFG-intervention til brug med hiv-positive unge og deres familier i Lower Manya Krobo, der adresserer mentale sundhedsresultater og behandlingsoverholdelse.

At implementere den tilpassede MFG-intervention i udvalgte sundhedsfaciliteter i Nedre Manya Krobo.

For at evaluere effektiviteten af ​​den tilpassede MFG-intervention med hensyn til at forbedre mentale sundhedsresultater og forbedre behandlingsoverholdelse. Undersøgelsen vil blive udført i Atua- og Asesewa-samfundene i Lower Manya-Krobo-distriktet. Dette distrikt er valgt på grund af dets høje HIV-prævalens (5,6% sammenlignet med den regionale prævalens på 2,8%) og tilstedeværelsen af ​​etablerede HIV-plejefaciliteter.

Hele undersøgelsen vil blive gennemført i tre faser. Fase et er tilpasningsfasen, som vil involvere kulturel tilpasning af MFG-interventionen gennem interessentinddragelse og fokusgruppediskussioner. Fase to er pilotimplementeringsfasen, som vil involvere implementering af den tilpassede intervention i udvalgte sundhedsfaciliteter. Fase tre er evalueringsfasen, som vil involvere proces-, effekt- og resultatvurdering af interventionseffektivitet.

Theory of Triadic Influence (Bell et al., 2002) vil guide den kulturelle og kontekstuelle tilpasningsproces. Denne teori argumenterer for, at adfærdsudfordringer i barndommen er produkter af flere strømme af indflydelse, og dermed er den intrapersonlige strøm knyttet til kvaliteter, der er iboende i den unge, den sociale normative strøm knyttet til den umiddelbare familiekontekst og den unge, og den kulturelle holdningsstrøm knyttet til det sociokulturelle miljø ( Flay & Petraitis, 1994). Vi vil supplere Theory of Triadic Influence med rammer hentet fra Social Action Theory (Ewart, 1991), som er en model for adfærdsændring. Tilpasningskodningsrammen af ​​Stirman et al., (2013), vil blive brugt til at dokumentere de ændringer, der er foretaget til 4R'erne og 2S'erne for den ghanesiske kontekst.

Tilpasningsprocessen vil involvere et fire-faset interessentengagement og samarbejdsmøder, styret af tidligere tilpasningsbestræbelser (Asampong et al., 2021; Mellins et al., 2014; Sensoy Bahar et al., 2020) og teorier om tilpasning (Bell et al. al., 2002; Ewart, 1991; Stirman et al., 2013). Fase 1 er kortlægning og rekruttering af mindst 30 interessenter og indledende møder med interessenter for at skabe opmærksomhed om projektet, indhente deres syn på projektets omfang og forventninger og styrke dem som forandringsagenter for at facilitere bæredygtige samarbejder og opskalering af projektet. indgrebet. Derfor er hver enkelt interessents beføjelser og indflydelse afgørende for projektet. Interessenterne vil omfatte forældre, ældre familiemedlemmer (f.eks. nevø, fætter), børn/unge, familieoverhoveder, lokale høvdinge og dronningemødre, sundhedsprofessionelle, herunder lokale sundhedsofficerer. MFGT, der fokuserer på 4R'er og 2S'er, vil blive præsenteret for interessenterne for at diskutere deres relevans og anvendelse i ghanesiske familier. Fase 2 involverer en gennemgang af MFGTs læseplan/manual. Forud for dette vil PI og forskerholdet med støtte fra supervisorer og andre lokale eksperter gennemgå MFGT-manualen for at forstå relevansen af ​​dens koncepter og indhold for den ghanesiske kontekst. Teamet vil også brainstorme om kontekstspecifikke aktiviteter og eksempler, der skal tilpasses eller tilføjes. Under gennemgangen vil interessenterne blive opfordret til at bemærke det aspekt af MFGT, de har problemer med, og hvordan problemerne kan løses. Disse vil blive drøftet med alle tilstedeværende interessenter for at nå frem til en løsning. Interessenterne vil tage fat på spørgsmål såsom antallet af familier til MFGT, familiesammensætning, tidspunktet for interventionslevering, varighed og antal sessioner og deres meninger om, hvem der skal lede interventionslevering (dvs. sundhedsprofessionelle versus forældre jævnaldrende), placering af interventionslevering, måladfærden for intervention og forventet resultat og vurdering af resultat. Fase 3 er revision af MFGT-pensumindholdet baseret på input, forslag og feedback fra interessenterne i fase 2. Dette er ansvaret for PI og forskningsteamet med støtte fra projektvejledere. Fase 4 er færdiggørelse og godkendelse af tilpasset læseplan/manual. Interessenterne ville blive inviteret til at gennemgå den reviderede læseplan og sikre, at indholdet fanger alle diskussioner og spørgsmål, der rejses i fase 2. Anmodning om nye revisioner vil blive tolereret, hvis flertallet af interessenterne støtter revisionen. Denne iterative proces ville blive fulgt, indtil interessenterne accepterer den tilpassede læseplan som afspejlende og følsom over for ghanesisk kultur og familieværdisystemer.

Interventionen vil blive afprøvet ved hjælp af et prætest-posttest kontrolgruppedesign. To MFG'er ville blive konstitueret, matchet på demografi. De ville blive randomiseret i kontrol- og interventionsgrupper. Kontrolgruppen vil modtage den sædvanlige pleje, mens interventionsgruppen vil få administreret MFGT. De to MFG'er vil blive udvalgt fra faciliteter eller steder, der er geografisk langt fra hinanden for at beskytte mod kontaminering af behandling, defineret som når deltagere i en anden undersøgelsesarm anmoder om alle eller nogle af tjenesterne i andre arme, således at grupperne nu modtager det samme eller næsten de samme indgreb. Leveringen af ​​interventionen vil blive understøttet af den tilpassede MFGT-manual/-pensum. Stikprøvestørrelsen bestemmes ud fra den praktiske forskel i forventet gennemsnit (det vil sige præ-post-intervention udfald) i interventionsarmen. Ved at bruge G*power2-computerprogrammet (Faul et al., 2007), et signifikansniveau (α) på 0,05, power på 80% (β = 0,2) og et allokeringsforhold på 1:1 for to uafhængige arme af undersøgelsen , er der behov for i alt 72 ALHIV for at påvise en effekt på 0,6 (ca. 36 pr. undersøgelsesarm). Vi forventer en nedslidning/ikke-responsrate på 10 % for hver arm af undersøgelsen (dvs. 10 % af 36 = ca. 4 yderligere deltagere for hver undersøgelsesarm). Derfor ville minimum 80 ALHIV og deres familier blive rekrutteret til undersøgelsen, hvor hver undersøgelsesarm kræver minimum 40 deltagere. Tidligere undersøgelser, der adopterede versioner af MFGT i Sydafrika, omfattede 12 til 20 familier (Mellins et al., 2014). Ud over nogen ændring i antallet af familier til en MGFT i ghanesisk kontekst, ville der derfor være behov for minimum fire MFG'er og maksimalt to MFG'er for hver undersøgelsesarm for at opnå en stikprøvestørrelse på 80. Undersøgelsesresultater: Hovedundersøgelsen Udfaldsvariablen er forbedring af mental sundhed og velvære, med fokus på depressive og angstsymptomer. Depression og angstsymptomer vil blive vurderet ved hjælp af Patient Health Questionnaire (Kroenke et al., 2001) og Generalized Anxiety Disorder (Spitzer et al., 2006), som begge er blevet valideret hos ghanesiske unge (Adjorlolo, 2019; Anum et al. ., 2019). Den sekundære udfaldsvariabel er overholdelse af antiretroviral terapi, og den vil blive målt ved hjælp af Three-Item Self-Report Measure for Medication Adherence (Wilson et al., 2016). Dette er afgørende, da det vil etablere en forbindelse mellem mental sundhed og hiv-resultater, hvilket understreger nødvendigheden af ​​at implementere mentale sundhedsinterventioner.

Den sidste fase af undersøgelsen, som er evalueringsfasen, vil være iterativ og formativ (Longworth et al., 2024). Der vil blive lagt vægt på både effektivitet og deltagernes erfaringer (Longworth et al., 2023). Denne fase af undersøgelsen vil blive opnået i tre trin.

Trin 1: Procesevaluering. Det primære formål er at give information om programforbedringer; ved at fastslå, om implementeringen forløber som planlagt, dvs. (Issel, 2004; Hawe, Degeling & Hall, 2003) er programmet, der når ud til alle medlemmer af målgruppen, er alle materialer og komponenter i programmet af god kvalitet, er alle de planlagte aktiviteter i programmet, der implementeres, er alle deltagerne er tilfredse med programmet. Dette trin vil blive opnået gennem spørgeskemaadministration for deltagere og facilitatorer. Vi vil også gennemføre fokusgruppediskussioner, der involverer deltagere og facilitatorer.

Trin 2: Effektevaluering. Det primære formål er at give information om programforbedringer; ved at fastslå, om implementeringen forløber som planlagt, dvs. (Issel, 2004; Hawe, Degeling & Hall, 2003) er programmet, der når ud til alle medlemmer af målgruppen, er alle materialer og komponenter i programmet af god kvalitet, er alle de planlagte aktiviteter i programmet, der implementeres, er alle deltagerne er tilfredse med programmet

Metoder til at opnå trin 2:

Spørgeskemaer til deltagere og facilitatorer Fokusgrupper, der involverer deltagere og facilitatorer Tjeklister og/eller observationer. Trin 3: Resultatevaluering. Dette måler de langsigtede effekter af programmet, dvs. om det opfylder sine mål; ved at bestemme, hvilke ændringer der eventuelt er sket i sundhedstilstand og livskvalitet (Hawe, Degeling & Hall, 2003).

Dette vil blive gjort 3 og 6 måneder efter intervention. Metoder til at opnå trin 3: post-intervention spørgeskema til deltagere. Tidspunkt for vurdering: Baseline: Før interventionen påbegyndes, Mid-intervention: Halvvejs i interventionsperioden, Post-intervention: Umiddelbart efter interventionens afslutning og Opfølgning: 3 og 6 måneder efter interventionen

Dataanalyse: : Uafhængig t-test ville blive brugt til at vurdere forskelle mellem armene med hensyn til mentale sundhedsresultater, hvorimod forskelle inden for gruppe (præ-posttest-scores) ville blive undersøgt ved hjælp af gentaget målanalyse. Beskrivende statistik vil blive brugt til at opsummere deltagernes demografiske og svar på kategoriske undersøgelsesvariabler. Chi-kvadrat- og Pearson-korrelation ville blive brugt til at bestemme sammenhængen mellem undersøgelsesvariablerne. Mediationsanalyse ved hjælp af strukturel ligningsmodellering vil blive udført for at tage højde for potentielle mediatorer såsom familiefunktion og stigma.

Data indsamlet fra dybdegående interviews og fokusgruppediskussioner vil blive udsat for en stringent tematisk analytisk proces styret af Braun og Clarkes (2022) anbefaling.